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Antonio Jiménez-Pacheco
Análisis de una serie de 32 tumores del tracto urinario superior
El 18.8% presentaba un tumor urotelial vesical en el
momento del diagnóstico.
En el 9.3% el diagnóstico fue incidental, siendo la he-
maturia la manifestación clínica más frecuente al diagnostico
(90.6%).
El 53.1% se localizó en el lado derecho y el 43.8% en el
izquierdo. El 25% se desarrollaron en los cálices, el 46.8% en la
pelvis renal y el 50% a nivel ureteral.
En el 25% se realizó cirugía laparoscópica, en el 68.7%
cirugía abierta, en el 6.2% cirugía conservadora (debido a la co-
morbilidad asociada, localización distal del tumor y aspecto no
infiltrante en las pruebas de imagen, se decidió realizar ureterec-
tomía distal con amplios márgenes y reimplante ureteral según la
técnica de Lich-Gregoir), realizando desinserción endoscópica en
el 59.3%. En ningún caso se contempló actitud expectante.
El estadio anatomopatológico al diagnóstico fue: 6.3%
Ta, 25% T1, 28.1% T2, 37.5% T3 y 3.1% T4. El 56.2% fueron tumo-
res de bajo grado y el 43.8% tumores de alto grado (Tabla 1).
Ningún paciente debutó con metástasis en el momento
del diagnóstico.
En el 6.2% se administró quimioterapia adyuvante con
Carbaplatino y Gemcitabina.
No se observó recidiva tumoral en ningún paciente. El
31.2% de los pacientes han fallecido durante el periodo de estu-
dio, siendo la mortalidad cáncer -específica del 0%.
En 8 pacientes se diagnosticó un tumor vesical duran-
te su seguimiento (mediana de aparición de lesión vesical de 18
meses, con un mínimo de 7 y un máximo de 48), siendo en todos
los casos superficiales (T1GIII en 3 casos, T1GII en 4 y TaGI en un
caso).
La media de estancia hospitalaria fue de 7 días.
DISCUSIÓN
Los carcinomas uroteliales del TUS son tumores poco
frecuentes, (menos del 5-10%) entre todos los tumores urote-
liales, con una tasa de incidencia de 1.45-2.06 casos por cada
100.000 personas-año, presentando un pico en la octava década
de la vida (6, 7, 8).
Los tumores de vías urinarias superiores, son más raros
y agresivos que los tumores vesicales. La mayoría de los estudios
muestran una preponderancia de tumores de alto grado y estadio
cuando se encuentra afectado el tracto urinario superior. Martín
et al (9), encontraron que el 50.9% eran superficiales y un 32,3%
infiltrantes. En nuestra serie, el 59.4% de los tumores fueron su-
perficiales, el 56.2% de bajo grado y el 43.8% alto grado.
Aproximadamente el 75% están localizados en sistema
pielocalicial renal, y solo el 25% en el uréter, siendo a su vez más
frecuentes los tumores del uréter distal que los del uréter medio
y proximal (1).
La presentación bilateral y sincrónica alcanza según las
estadísticas el 1-5%, pudiendo llegar hasta el 5%. en regiones en-
démicas de nefropatía balcánica. La recurrencia en vejiga es del
23-30% y en el uréter contralateral del 5,8%, en cambio el riesgo
de aparición de un tumor ureteral en un paciente que ha pade-
cido un tumor primario de vejiga, es mucho menor (0-3,1%) (9).
En nuestro estudio un 25% de los pacientes desarrolló un tumor
vesical durante el seguimiento (mediana de 18 meses).
El pronóstico en general depende en gran medida de la
etapa del diagnóstico, con una tasa de supervivencia a los 5 años
que van del 100% para los tumores en estadio Ta y Tis al 40%
para los tumores estadio T3 (8). La mortalidad cáncer-específica
de nuestra serie fue del 0%.
Muchos factores han sido implicados en la génesis de
los tumores de vías urinarias: analgésicos como la fenacetina, fac-
tores ocupacionales, ciclofosfamida, infecciones crónicas y litia-
sis, etc., sin embargo el tabaco es uno de los principales factores,
incrementándose el riesgo en los fumadores seis veces más (10).
Su diagnóstico se basa fundamentalmente en la historia
clínica, la exploración física, las pruebas de imagen y eventual-
mente la citología. Casi todos los tumores de las vías urinarias
superiores se diagnostican durante la vida del paciente, por lo
que este tipo de tumor representa un hallazgo de autopsia poco
frecuente (11).
La urografía intravenosa ha sido un medio tradicional
para el diagnóstico de las lesiones de la vía urinaria superior, ya
que permiten visualizar la morfología del tracto urinario, valorar
lesiones asociadas y la función del riñón contralateral.
Debido a los avances acontecidos en el ámbito del ra-
diodiagnóstico en las últimas décadas, se viene produciendo una
paulatina sustitución de la urografía por la tomografía computeri-
zada, lo cual ha supuesto una optimización de la exploración para
la identificación de tumores del sistema urinario. Por tanto, la
urografía por tomografía computerizada multidetector (UTCMD)
se ha convertido en el gold estandar de las exploraciones radio-
lógicas en el diagnóstico y seguimiento de este tipo de tumores,
reemplazando a la urografía intravenosa (12, 13, 14).
La urografía por resonancia magnética (RM) está indica-
da en los pacientes que no pueden someterse a una UTCMD (15).
La Tomografía por Emisión de Positrones (PET), cons-
tituye una de las técnicas más novedosas en el diagnóstico por
imagen de estas lesiones, aunque la experiencia es muy limitada
y su aplicación clínica no está bien definida. La mayoría de los
autores consideran que carece de utilidad en el diagnóstico inicial
del tumor primario de pelvis renal, uréter o vejiga (9).
La ureterorrenoscopia y/o toma de biopsias resulta es-
pecialmente útil cuando existen dudas diagnósticas (1, 4). Aun-
que el aspecto endoscópico de los tumores transicionales tiene
un valor predictivo del 88%, no todas las imágenes exofíticas o
eritematosas son neoplásicas, de ahí la importancia de establecer
un diagnóstico anatomopatológico.
La rentabilidad diagnóstica de la citología urinaria en
los tumores del TUS es muy variable, dependiendo del número
y tipo de muestras, del grado de diferenciación tumoral, de la
Tabla 1: Estadiaje de los tumores de urotelio superior en los
pacientes de nuestra serie.
TABLA I: ESTADIO T DE LOS TUMORES DEL TUS
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válido Ta
2
6,3
6,3
6,3
T1
8
25,0
25,0
31,3
T2
9
28,1
28,1
59,4
T3
12
37,5
37,5
96,9
T4
1
3,1
3,1
100,0
Total
32
100,0
100,0