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Antonio Jiménez-Pacheco
Análisis de una serie de 32 tumores del tracto urinario superior
coexistencia de inflamación, etc., además de estar íntimamente
ligada al adecuado procesamiento de la muestra y a la experien-
cia del patólogo en su interpretación (16).
Según algunas series, la sensibilidad y el valor predicti-
vo positivo (VPP) de la citología fueron del 56% y 54% respectiva-
mente para los tumores de alto grado, y del 62% y 44% para tu-
mores infiltrantes. La inclusión de citologías atípicas junto con las
positivas aumenta la sensibilidad y el VPP para el alto grado (74%
y 63%) y para tumores infiltrantes (77% y 45%) (17). En carcino-
mas in situ alcanza su rendimiento máximo, con una sensibilidad
en torno al 90% y una especificidad del 98 al 100% (16).
Actualmente el estudio citológico convencional puede
completarse con técnicas especiales de inmunohistoquímica (de-
tección de anomalías moleculares mediante hibridación in situ
con fluorescencia) y de biología molecular (test urinario de detec-
ción de la proteína matriz nuclear 22 (NMP22). Pero ninguna de
estas técnicas, por si solas, muestran mayor rendimiento que la
citología convencional (18, 19).
El gold estandar del tratamiento de los tumores del
TUS, independientemente de la localización del tumor, continúa
siendo la nefroureterectomía radical con rodete vesical.
Una demora de más de 45 días entre el diagnóstico y la
resección del tumor constituye un aumento de riesgo de progre-
sión de enfermedad (20).
El tratamiento conservador o también denominado ciru-
gía conservadora de nefronas de los tumores del TUS puede ser
considerado en casos indispensables (insuficiencia renal or riñón
funcional solitario) o en casos de bajo riesgo (cuando el riñón
contralateral es funcional) (4). Incluye la resección endoscópica,
resección segmentaria del uréter y la nefrectomía parcial.
La ablación endoscópica puede ser considerada en casos al-
tamente seleccionados, como sería tumores unifocales, menores
de 1-1.5 cm, de bajo grado y sin evidencia de lesión infiltrante
en la urografía por tomografía computerizada multidetector, sin
embargo, existe el riesgo de infraestadiaje de la enfermedad con
este tipo de tratamiento (1, 3). Es preferible el uso de ureterosco-
pio flexible frente al rígido, quedando el acceso percutáneo como
una opción para los tumores localizados a nivel calicial a los cua-
les no se puede acceder mediante ureterorrenoscopia (21, 22).
El laser es la fuente de energía recomendada en el tratamiento
endoscópico.
La resección segmentaria del uréter afecto con amplios
márgenes proporciona una adecuada muestra anatomopatológi-
ca para el análisis definitivo del grado y estadio tumoral a la vez
que preserva el riñón ipsilateral. Al igual que en el tratamiento
endoscópico las limitaciones de su indicación serían: tumores no
invasivos, de bajo grado del uréter medio o proximal que no pue-
den ser resecados completamente por vía endoscópica (bien por
tamaño o número) y tumores de alto grado o invasivos cuando la
conservación renal es imprescindible para conservar la función
renal.
La ureterectomía distal con reimplantación, bien mediante
cirugía abierta o mínimamente invasiva (laparoscópica/robótica)
es empleada con frecuencia en pacientes con tumores de alto
grado, invasivos o voluminosos del uréter distal (23).
La nefrectomía parcial puede ser una estrategia razona-
ble de tratamiento conservador cuando las técnicas endoscópicas
no son factibles por el tamaño del tumor, localización (polar) o
alto grado o estadio del mismo (24).
Muchos estudios han reportado resultados oncológicos
similares entre el tratamiento radical y conservador en el trata-
miento de los tumores del TUS. Un estudio retrospectivo realiza-
do por Giannarini et al (25), compara los resultados oncológicos
de 43 pacientes diagnosticados de tumor de uréter distal. En 19
pacientes se realiza resección ureteral y de rodete vesical y reim-
plante ureteral y en 24 nefroureterectomía radical. No se encon-
traron diferencias estadísticamente significativas entre los dos
grupos referente a superviviencia ni recurrencia vesical, aunque
los pacientes en los que se practicó la nefroureterectomía tuvie-
ron una mayor incidencia de T3 y tumores de alto grado. Solo dos
pacientes del grupo de cirugía conservadora tuvieron recurrencia
en el TUS ipsilateral. En nuestra serie, solo en el 6.2% se realizó ci-
rugía conservadora, realizando en todos los casos ureterectomía
distal y reimplante ureteral.
Goel et al (24), realizan nefrectomía parcial en 12 pacien-
tes con tumor del TUS. Tras una media de seguimiento de 40.8
meses, la supervivencia global fue del 86%, el 42% presentó re-
currencia de la enfermedad y el 50% demostró progresión de la
enfermedad.
En lo que respecta a la quimioterapia endovesical e inmu-
noterapia, es bien conocido su efecto beneficioso en el carcino-
ma urotelial de vejiga. En cambio, su eficacia en los tumores del
TUS no está claramente demostrada en cuanto a prevención de
recurrencia tras el tratamiento conservador o como tratamiento
primario del CIS del tracto urinario superior (la tasa inicial de res-
puesta positiva de estos tumores a BCG oscila entre el 60-100%),
siendo esto motivo de futuras investigaciones (26, 27, 28). Los
agentes más comúnmente empleados son el bacilo de Calmette-
Guerín (BCG), mitomicina, tiotepa, epirubicina y BCG/interferón
alpha (29). Comúnmente se ha administrado la BCG después de
procedimientos percutáneos (administrado fundamentalmente a
través de nefrostomía), mientras que la mitomicina se preferido
tras la ureterorrenoscopia (administrado a través de catéter ure-
teral) (1).
La quimioterapia sistémica está indicada en caso de en-
fermedad metastásica, recidiva locorregional y enfermedad gan-
glionar.
En un meta-análisis realizado por Leow et al (30), en-
contraron un beneficio en la supervivencia global y la superviven-
cia libre de enfermedad en los pacientes tratados con Cisplatino
administrado de forma adyuvante comparado con aquellos trata-
dos sólo con cirugía, sin embargo observaron una tendencia no
significativa hacia la supervivencia cáncer específica. A pesar de
estos resultados, hay una evidencia insuficiente para recomendar
el uso rutinario de Cisplatino administrado de forma adyuvante
para los tumores del TUS, requiriéndose más ensayos clínicos con
un mayor número de pacientes.
En nuestro estudio tan solo en 2 pacientes (6.25%) se
administró quimioterapia con Carbaplatino + Gemcitabina.
Tan sólo en un estudio se ha descrito el efecto de la quimio-
terapia neoadyuvante, lo que contrasta con lo que se ha demos-
trado en la vejiga. Mientras se esperan unos datos de supervi-
vencia más sólidos y un seguimiento más prolongado, los datos
preliminares actuales justifican el respaldo mantenido de ensayos
en los que se emplee esta estrategia en caso de tumores del TUS
(31).
Entre las limitaciones de nuestro estudio encontramos que
el tamaño muestral es pequeño comparado con otras series asi
como que a pesar de que en la mayoría de los casos se realizó
nefroureterectomía radical con rodete vesical, en unos casos se
realizo vía abierta y en otros vía laparoscópica, en otros desin-
serción endoscópica y en otros vía abierta. Todo esto no nos ha
permitido poder establecer relaciones estadísticas entre grupos
en términos de supervivencia, recidivas, días de estancia hospi-
talaria, relaciones con el estadio y grado anatomopatológico, etc.
En cambio, hay que tener en cuenta de que a pesar de tra-
tarse de un tumor poco frecuente y que dicha serie corresponde
a un hospital comarcal los resultados obtenidos son satisfactorios
independientemente de la técnica quirúrgica empleado, al ser la
supervivencia libre de enfermedad en el periodo de seguimiento
del 100% y la mortalidad cáncer-específica del 0%.