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SUPLEMENTO
Actual. Med.
2014; 99: (793). Supl. 29-68
Ecografía Dermatológica
revisión
(2) Carcinoma escamocelular
Respecto al CEC, su estudio ecográfico se hace más complejo
debido sobre todo a que la queratina producida por este tipo de
tumores induce la formación de artefacto en forma de sombra
acústica posterior que dificulta enormemente su estudio (5). Así,
este tumor se ha descrito con un patrón típicamente hipoecoico,
homogéneo, peor delimitado, con morfología más irregular (ver
figura 5), y quemuestra, en el caso de variantes agresivas, invasión
de dermis subyacente y/o estructuras más profundas. Son
tumores muy vascularizados, pudiendo observarse la presencia
de vasos neoformados que se extienden desde la periferia al
interior tumoral. Debido a que este tipo de tumores deriva de
los queratinocitos también se puede observar engrosamiento
epidérmico (que no es característico de los CBC) (4,5).
Estimación del tamaño tumoral, delimitación tumoral y
márgenes quirúrgicos
Este es el campo, con diferencia, donde los estudios sobre
ecografía cutánea han sido más prolíficos. Hasta ahora, todos
los trabajos publicados (referidos sobre todo al CBC y menos al
CEC) apuntan a una muy buena estimación del tamaño tumoral
mediante ECAF comparado con la histología, con tasa de
correlación en general superiores al 73% y llegando incluso al
98%, según series (10-17). Los estudios han evidenciado mayores
tasas de correlación en la medición ecográfica de la profundidad
tumoral y menores en la medición de su diámetro ecográfico
(largo x ancho) (16). Además se ha observado que la ECAF
tiende a sobreestimar el tamaño tumoral respecto a la medición
histológica, y la explicación que se ha dado a este hecho es el
natural encogimiento ex-vivo que sufre la pieza histológica en los
procesos de preparación antes de su análisis histológico (7).
Por otro lado, otra de las posibles aplicaciones de la ECAF
es en el campo de la delimitación de márgenes prequirúrgicos,
tanto en cirugía convencional como en cirugía de Mohs. Es
importante destacar que en determinadas cirugías (como la
cirugía de Mohs), el ahorro de piel sana se hace prioritario y
por tanto es necesario una adecuada delimitación de márgenes
libres con el máximo ahorro de piel no afecta. En este sentido, los
trabajos publicados encuentran resultados más contradictorios
y se han publicado varias series con resultados dispares, así
Bobadilla et al. (6) realizaron la delimitación prequirúrgica
mediante ecografía cutánea de 29 CBC faciales donde todos
fueron extirpados posteriormente con márgenes libres, pero
otros estudios obtienen peores resultados: Lassau et al. (12) de
31 CBC estudiados y delimitados prequirúrgicamente obtuvieron
márgenes libres en 24 ( 77%); Jambusaria-Pahlajani et al. (11)
analizaron 100 casos de CBC y CEC delimitados ecográficamente
previos a cirugía de Mohs y obtuvieron resultados más discretos
(sensibilidad del 32% y especificidad del 88%) con mejores
resultados para los tumores más grandes (área > 1,74 cm
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) y
describiendo dificultades de la ECAF para la detección de áreas de
extensión tumoral mediante pequeños focos de invasión dérmica
en los casos de CEC infiltrativos y CBC micronodulares. Por último
Marmur et al. (14), en un estudio de delimitación ecográfica de
márgenes prequirúrgicos de 20 lesiones (incluyendo CBC y CEC)
previos a realización de cirugía de Mohs, concluyen que la ECAF
no es superior a la demarcación clínica previa a dicha cirugía.
De hecho, uno de los principales inconvenientes a los que se
enfrenta el ecografista en la práctica clínica a la hora de delimitar
estos tumores es la técnica de delimitación a emplear, donde
en tumores de morfología muy irregular esto puede suponer un
verdadero reto. Así autores como Alfageme y cols. (4) describen
una técnica consistente en ir desplazando sobre la piel la sonda
del ecógrafo desde el tumor al margen lateral hasta obtener una
imagen ecográfica libre de tumor, en éste punto se traza una línea
recta en la piel. Este procedimiento se va repitiendo para cada uno
de los márgenes y de este modo se consigue una demarcación
de la zona a extirpar libre de tumor. La demarcación profunda
la realizan usando directamente la medición en profundidad
observada por el ecógrafo o mediante el uso de arpones.
Recientemente se ha descrito una técnica de demarcación
prequirúrgica (18) usando tiras de 3 mm de ancho x 1 mm de
grosor de un adhesivo quirúrgico de clorato de polivinilo que
genera sombra acústica posterior. Utilizando este artefacto y la
flexibilidad que otorgan las tiras, el ecografista va desplazando el
adhesivo por la piel perilesional hasta que el margen ecográfico
lateral del tumor queda por el lado interno de la sombra acústica
generada. Cuando han delimitado todos los márgenes de la
lesión, trazan una línea por el lado externo de la tira adhesiva,
quedando delimitada la zona a extirpar. Si bien la técnica es muy
ingeniosa, la serie publicada es escasa (sólo dos CBC – un subtipo
nodular y un fibroepitelial - que fueron extirpados con márgenes
libres), haciéndose necesarios nuevos estudios con series más
amplias que determinen la fiabilidad de esta técnica así como su
utilidad en extirpes tumorales como el CBC esclerodermiforme o
micronodular.
Detección de lesiones subclínicas e invasión de estructuras
vecinas
Otra ventaja que otorga la ECAF en la práctica clínica
es la posibilidad de detección de lesiones subclínicas en las
inmediaciones de lesiones tumorales a estudio. Así lo defienden
Bobadilla et al. (6) al encontrar en su estudio de 29 CBC faciales
en 25 pacientes, que uno de ellos presentaba 2 CBC satélites
subclínicos que fueron detectados mediante ecografía y que de
otro modo hubieran escapado al ojo del clínico.
Además, resulta de especial interés conocer la invasión de
estructuras vecinas en determinados procedimientos quirúrgicos
sobre ciertas áreas, como pueden ser la nariz o los pabellones
auriculares, donde la ecografía cutánea nos puede informar
sobre la existencia o no de invasión cartilaginosa y por tanto de
la necesidad o no de usar una técnica quirúrgica más agresiva, lo
que permitiría una mejor planificación quirúrgica y la reducción
de la tasa de recurrencias (6). Del mismo modo conocer la
situación anatómica de la lesión a extirpar, como puede la
presencia en las cercanías de determinados vasos sanguíneos o
nervios de especial importancia, ofrece una inestimable ayuda a
dicha planificación quirúrgica.
Valoración de las respuestas a tratamientos no quirúrgicos
y estudio de recurrencias post-tratamiento
La ECAF puede así mismo ser de ayuda para predecir la
respuesta a ciertos tratamientos no quirúrgicos en el caso del CBC
como lo sugieren varios estudios publicados que han analizado su
utilidad en este campo (19-21). Así, Moore et al. (19) concluyen
que la estimación del grosor tumoral ecográfico pretratamiento
es un factor predictor de recurrencia local al año tras un solo
tratamiento con terapia fotodinámica, y más recientemente
Smucler et al. (21), publican los resultados de un estudio de 75
CBC con resultados muy interesantes. En este último estudio
dividieron los CBC dependiendo del grosor medido por ecografía
cutánea y el tratamiento aplicado, en tres grupos (grupo A: CBC<2
mm que trataron con terapia fotodinámica – TFD -; grupo B: CBC
de 2-3 mm que trataron con ablación con láser YAG + TFD y grupo
Figura 5. CEC in situ cuero cabelludo. Imagen A. (Corte longitudinal; modo
B; 18 Mhz). Imagen hipoecoica aplanada subepidérmica, bien delimitada.
No se aprecian prolongaciones que indiquen invasividad de estructuras más
profundas. Obsérvese el engrosamiento epidérmico característico de este
tipo de tumores. Imagen B. Estudio Doppler de la misma lesión donde se
aprecia el aumento de vascularización intratumoral.