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EDITORIAL
Actualidad
Médica
A C T U A L I D A D
M É D I C A
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Una persona, ¿Una historia clínica?
Actual. Med.
2013; 98: (790): 129-130
One person, a clinical history?
La Historia Clínica forma parte del quehacer médico. Sin
duda nació como una necesidad para el médico ya que los enfer-
mos eran muchos y las visitas repetidas, ¿Qué memoria soportaría
tales situaciones?. La elaboración de una ficha o historia de cada
enfermo era necesaria y poco a poco imprescindible. En ella se de-
jaba constancia escrita de lo que el enfermo refería y de las obser-
vaciones obtenidas por el médico en sus exploraciones; sobre esta
base se establecía el diagnóstico y se daban las recomendaciones
para la mejoría o curación. Todo ello debía quedar escrito para
recuperarlo en la siguiente consulta.
Si bien su origen estuvo ligado a la necesidad del médico de
conservar la información de cada enfermo, pronto se hizo eviden-
te el beneficio que significaba, también para el enfermo, que cons-
taran sus antecedentes y se tuvieran en cuenta en el futuro; sin
duda, hacer la historia clínica y hacerla bien se convirtió en parte
esencial del arte médico.
A lo largo del siglo XX la historia clínica salió de las consultas
particulares, se hizo hospitalaria y ha adquirido categoría de “de-
recho del paciente”, extendiéndose sus fines y usos a la investiga-
ción y docencia, inspección, planificación sanitaria, o a la adminis-
tración de justicia. Las normas legales que regulan hoy la historia
clínica, en España, además de la estatal (Ley 41/2002) son tantas
como Comunidades Autónomas.
Volviendo a su principal fin, facilitar la mejor asistencia sa-
nitaria a cada paciente, hemos de reconocer que los principales
cambios han venido de la mano de la tecnología. La hoja manuscri-
ta pasó a ser mecanografiada, o a estar impresa y preformateada,
pasando a ser muy numerosos los documentos que hoy integran
una historia clínica. Cuando el mecanografiado se acompañó de
soporte informático, la historia clínica se archivó y se procesó de
acuerdo con los programas informáticos que fueron conviniendo.
Desde sus orígenes hasta hoy todo se ha hecho posible respecto
a los datos clínicos: una prueba de imagen realizada en cualquier
consulta de Europa o América puede ser analizada e informada
por profesionales hindúes, por poner un ejemplo, (procedimien-
to utilizado para desbloquear el retraso que, en un gran hospital
supone la interpretación de las pruebas complementarias). Sabe-
mos que lo que está en una base de datos se puede transmitir o
consultar desde cualquier lugar y se puede convertir en cualquier
otro tipo de soporte.
La movilidad actual de las personas, ya sea por placer, por
motivos laborales u otros provoca la necesidad de asistencia mé-
dica fuera del ámbito en el que habitualmente se desenvuelve la
vida. Esto hace evidente la necesidad de que la historia clínica esté
disponible para su consulta en las ocasiones en las que sea nece-
sario. Sin embargo, el hecho de que los programas informáticos
aplicados sean diferentes entre las Comunidades Autónomas es-
pañolas y entre países resta utilidad y eficiencia a todo el proceso
de la informatización de la historia clínica. Conseguir una homo-
geneidad entre dichos programas es hoy objetivo del Ministerio
de Sanidad y de instituciones científico-sanitarias. Igualmente se
pretende que en un futuro próximo la historia clínica pueda estar
encriptada en la tarjeta sanitaria individual, lo que permitiría que
con la clave personal, conocida por el paciente (o su responsable
legal) se hiciera posible su consulta, allí donde éste se encontrara.
Pues bien, con este panorama planteamos un dilema impor-
tante y no resuelto, en nuestro país. Se trata del hecho de que
cada “persona trabajadora”, es decir las que disfrutan de un tra-
bajo remunerado (cuenta ajena, funcionarios, autónomos, etc.)
genere dos historias clínicas diferentes. De una parte, la historia
clínica derivada de la asistencia por la patología denominada “co-
mún” y de otra, estaría la historia “clínico-laboral”. En esta historia
clínica se recogen los datos de asistencia por las patologías labora-
les, accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, así como
los resultados de los datos de la vigilancia de la salud, exámenes
periódicos a los que tiene derecho todo trabajador; además, esta
historia anota, además, datos sobre los puestos de trabajo desem-
peñados y los riesgos inherentes a ellos. Esta asistencia compete
a las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesio-
nales y a los Servicios de Prevención de Riesgos Laborales propios
o los ajenos contratados por las empresas para esta asistencia de
tipo preventivo y de fomento de la salud laboral.
La separación entre ambas historias clínicas es completa. En
la práctica es como si la persona trabajadora fuera distinta en las
horas de trabajo, (en las que genera una información clínica espe-
cífica), y en el resto de su tiempo cuando descansa, viaja, practica
deportes o actividades de ocio.
Es como si, desde la perspectiva biológica y psicosocial fuera
posible separar el funcionamiento del organismo en el tiempo del
trabajo respecto del tiempo en que no lo hace o, simplemente,
realiza otras actividades. Se podría entender que esta separación
queda justificada por aspectos legales ya que, por ejemplo, la jar-
dinería para un jardinero es su trabajo, pero esta tarea será tiempo
de ocio para quién tiene otra actividad o profesión; así, una herida
en el primer caso será un accidente de trabajo, mientras que en
el segundo será un accidente común, teniendo en ambos casos
consecuencias legales distintas.
Pero ¿Se justifica esto desde la perspectiva médica?. Es cuan-
do menos una cuestión que merece reflexión y debate.
La realidad expuesta, hace que en la práctica, el médico de
familia que atienden a una persona en consulta, o los especialis-
María Castellano Arroyo
Catedrática de Medicina Legal. Facultad de Medicina. Universidad de Granada
