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Mª Carmen Cano García
¿Qué debe conocer la Atención Primaria en la fulguración del tumor vesical?
INTRODUCCIÓN
El cáncer vesical es uno de los tumores más frecuentes por
el aumento de la esperanza de vida y la exposición prolongada a
agentes cancerígenos, fundamentalmente el tabaco, presentando
una incidencia de 10 casos por 100000 hombres y de 2.5 casos
por 100000 mujeres, con una tasa de mortalidad de 4 por 100000
hombres y 1 por 100000 mujeres (1). Esta incidencia es cambian-
te según continentes y países, presentando España la incidencia
más alta en Europa, próxima a 42 casos por 100000 hombres y
5 casos por 100000 mujeres (2). No obstante, en la mayoría de
las ocasiones (hasta el 85% de casos) son cánceres no músculo
invasivos, que pueden tratarse mediante conservación vesical (1),
siendo la resección transuretral (RTU) el gold standard (2). Aproxi-
madamente, el 70% de los tumores primarios diagnosticados son
tumores en estadio pTa, aunque la tasa global de recidiva es ele-
vada, encontrándose en torno al 50% según las diferentes series
a los 5 años (1-3). El tratamiento de la recidiva tumoral es la RTU
vesical. Ya en el año 1994 (4), se realizó tratamiento endoscópico
con láser de holmium y fotoablación de lesiones vesicales super-
ficiales recidivantes con buenos resultados. Este tratamiento de
ablación o fulguración vesical de tumores papilares recidivantes
de bajo riesgo fue inicialmente estudiado por Beer desde 1879
y con los recientes cambios en la clasificación histológica de los
tumores papilares cada vez tiene más sentido debido a su com-
portamiento biológico poco agresivo y a la mejora de los equipos
endoscópicos (5).
La fulguración con láser de holmium es un procedimiento
que puede realizarse de forma ambulatoria, con unas instruc-
ciones adecuadas para el paciente y un seguimiento conjunto
inmediato tanto por el urólogo como por el médico de atención
primaria.
El objetivo de este estudio es analizar de forma prospec-
tiva una cohorte de 37 pacientes con recidiva de cáncer vesical
superficial primario de bajo riesgo, tratados con fulguración con
láser de holmium con instilación vesical de anestésico local y sin
infiltración de anestesia, en régimen ambulatorio, analizando las
medidas pre y postoperatorias, la satisfacción del paciente y los
principales eventos adversos surgidos.
MATERIAL Y MÉTODOS
Realizamos un estudio descriptivo desde enero de 2012 a
diciembre de 2013 incluyendo 37 pacientes con antecedentes de
RTU de cáncer vesical superficial (TaG1 o TaG2), que presentan
recidiva tumoral y que se incluyen en un programa de tratamiento
mediante fulguración con láser de holmium sin infiltración anes-
tésica.
El procedimiento se realiza en régimen ambulatorio en una
unidad de hospital de día, siguiendo estas pautas: ayunas desde
la noche anterior, profilaxis antibiótica con ciprofloxacino 500 mg
/ 12 h 3 días comenzando el día del procedimiento (fosfomicina si
alergia), premedicación 2 horas antes de la intervención con me-
tamizol 575 mg (tomar 2 comprimidos) y diazepam (5 mg). Reco-
mendamos que el paciente tome su medicación habitual, excepto
la pauta de acenocumarol u otro anticoagulante oral, que debe
ser modificada (ver tabla 1).
Posteriormente introducción de gel lubricante estéril con
lidocaína 12.5 g y se repite a los 5 minutos. Una vez introducido
el gel anestésico intrauretral, se coloca sonda de nelaton e insti-
lación de solución de 100 ml de suero fisiológico con 2 ampollas
de lidocaína al 2% (400 mg/100 ml). Se retira la sonda vesical y se
esperan 10 minutos. A continuación se coloca al paciente en decú-
bito supino, se introduce cistoscopio flexible, se realiza cistoscopia
e introducción de fibra láser de 365 micras, manteniendo la punta
de la fibra a 1-1,5 cm de la punta del cistoscopio. Realizamos la
fulguración con energía a 0,5-0,8 J y frecuencia a 5 herzios, desde
la periferia hasta la base tumoral, asegurando hemostasia si es
preciso con pulsos adicionales. Se deja la vejiga a media repleción
y se instila mitomicina. Tras el procedimiento el paciente es dado
de alta a su domicilio.
Los criterios de inclusión en el estudio fueron: Cáncer vesical
primario superficial de bajo riesgo con recidiva tumoral inferior
a 15 mm, tumor papilar, número de implantes≤5, citologías ne-
gativas, ausencia de alergias a anestésicos locales y ausencia de
alteraciones de la coagulación. Los criterios de exclusión fueron
la presencia de tumor sólido, mayor a 15 mm, con sospecha de
progresión o presencia de carcinoma in situ.
Todos los pacientes fueron debidamente informados sobre
el procedimiento y dieron su consentimiento para ser incluidos
en el mismo.
Se realiza estudio estadístico con programa SPSS 17.0 anali-
zando valoración de complicaciones y valoración del dolor con la
escala visual analógica (EVA).
RESULTADOS
La edad media de los pacientes incluidos en el estudio fue
de 69.2 ± 10.3 años, siendo la distribución por sexos, 86.5% hom-
bres (n=32) y 13.5%mujeres (n=5). El tiempo medio de realización
del procedimiento endoscópico fue de 12 ± 4.3 minutos. No se
registraron complicaciones intraoperatorias y únicamente un pa-
ciente presentó hematuria (2.7% de los casos) que se controló de
forma conservadora mediante ingesta de líquidos. El 97.3% de los
pacientes no presentaron complicaciones postoperatorias. En la
puntuación de la EVA, el 48.6% (n=18) presentó puntuación 0, el
16.2 % puntuación 1 (n=6), el 21.6% puntuación 2 (n=8) y el 13.5%
puntuación 3 (n=5). El 100% de los pacientes prefiere la fulgura-
ción con láser holmium de forma ambulatoria frente a la clásica
RTU vesical que requiere ingreso hospitalario.
INSTRUCCIONES AL PACIENTE ANTES DEL PROCEDIMIENTO
Ayunas desde la noche anterior al procedimiento (al menos 8
horas)
Puede tomar medicación habitual el mismo día, excepto
Anticoagulantes orales (modificar pauta)
Ciprofloxacino 500 mg / 12 h (3 días, comenzando el día del
procedimiento)
Premedicación 2 horas antes del procedimiento con:
Metamizol 575 mg 2 comp. y Diazepam 5 mg
DESPUÉS DEL PROCEDIMIENTO
Ingesta abundante de líquido tras finalizar el procedimiento
Reposo relativo 24-48 horas
Observar en las siguientes 72 horas aparición de fiebre,
hematuria, síndrome miccional
Tabla 1. Recomendaciones al paciente que va a someterse a
fulguración con láser holmium de la recidiva del tumor vesical de
bajo riesgo de forma ambulatoria.