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Francisco Javier Moreno Rodríguez
Los outliers en los grupos diagnósticos relacionados
sico de datos (CMBD), mediante un tratamiento informático con
programas agrupadores de diagnósticos. El CMBD, en vigor desde
1987 tras su aprobación por el Consejo Interterritorial para los
hospitales del Sistema Nacional de Salud (SNS), es una fuente de
datos normalizada de información clínico-epidemiológica sobre la
morbilidad atendida mediante hospitalización y forma parte del
Plan Estadístico Nacional (3). Los diagnósticos y procedimientos
se codifican mediante la clasificación internacional de enferme-
dades, 9ª revisión, modificación clínica (CIE-9-MC). Las variables
del CMBD fundamentales para el ajuste de riesgos son el diag-
nóstico principal, los diagnósticos secundarios (comorbilidad y
complicaciones) y los procedimientos realizados, junto a la edad
del paciente (4).
El uso más frecuente de los GRD en España – donde apenas
se aplica como medida de reembolso de costes - es controlar la
comparación de la estancia media (EM) entre hospitales, ya que
la estancia hospitalaria es un indicador aceptado de eficiencia
debido a la alta correlación que mantiene con el consumo de re-
cursos. La EM de un hospital depende del tipo de pacientes que
trata y cuando se evalúan comparativamente varios hospitales las
diferencias provienen no sólo de la eficiencia de los diversos cen-
tros, sino también de su diferente casuística, la cual representa
un factor de confusión que se ajusta mediante la ponderación de
cada uno de los GRD atendidos (1,5). Como primer paso del ajus-
te de riesgos, se procede sistemáticamente a la detección y elimi-
nación de las altas con valores atípicos de estancia hospitalaria en
cada GRD, bajo el supuesto de que la EM obtenida mediante este
procedimiento tiene mayor validez que el promedio de estancia
correspondiente a la totalidad de las altas que constan en cada
GRD (2).
A partir del CMBD y de los GRD se elaboran algunos indica-
dores. El Consejo Interterritorial del SNS aprobó en el año 2007
un conjunto de 110 indicadores, que el Ministerio de Sanidad y
Consumo publicó en el documento oficial “Indicadores clave del
Sistema Nacional de Salud” (6). La selección de indicadores y su
metodología de obtención se basaron en el consenso alcanzado
entre las distintas administraciones sanitarias representadas en
el Consejo Interterritorial del SNS y se inscribían en el proyecto
ECHI (European Community Health Indicators), promovido por la
Comisión Europea desde el año 2000. Los indicadores de casuísti-
ca y de funcionamiento se encontraban en el apartado “SISTEMA
SANITARIO. Utilización de la atención sanitaria (estándares com-
parativos)” y eran los siguientes:
a) Estancia media (EM).
a.1: EM: Promedio de días de estancia del total de altas vá-
lidas.
a.2: EM depurada: Promedio de días de estancia excluyendo
los casos extremos.
b) Estancia media ajustada por la casuística.
c) Estancia media ajustada por el funcionamiento.
d) Índice de complejidad.
e) Índice de la estancia media ajustada.
f) Porcentaje de casos con estancias extremas.
Recientemente, la subcomisión de sistemas de información
del Consejo Interterritorial del SNS ha considerado preciso ac-
tualizar la lista de indicadores mediante un proceso en el que,
además de la reformulación o nueva inclusión de algunos indi-
cadores, se han contabilizado varios de los apartados originales
enumerando los subindicadores específicos que los componían.
El resultado ha sido una lista completa de 247 indicadores que
el actual Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad
(MSSSI) ha publicado en el año 2014 como la versión 2.0 de los
indicadores clave del SNS. En ella se suprimen los indicadores EM
depurada y porcentaje de casos con estancias extremas, pese a
que para los cálculos de los indicadores de casuística y funcio-
namiento hospitalarios se mantiene la exclusión de las altas con
valores extremos de estancia (7).
Los indicadores se confeccionan para el conjunto del SNS y
de forma desagregada para cada Comunidad Autónoma confor-
me a la metodología expuesta en una ficha técnica. De inicio, se
excluyen del análisis los casos extremos de estancia hospitalaria,
sin aducir ninguna razón que justifique tal decisión. Cada indica-
dor se expresa mediante un dato puntual, producto del cálculo
directo de la fórmula que lo define, sin que medie un plantea-
miento estadístico con una estimación por intervalo de confianza
para un nivel de significación determinado (6,7). Sin embargo,
con anterioridad a la publicación de los indicadores clave se había
observado en España que la comparación de resultados hospi-
talarios requiere una cuidada metodología estadística (5). Y más
actualmente, se ha expuesto la conveniencia de aplicar criterios
estadísticos para la obtención de los indicadores de gestión hos-
pitalaria (8). Se pretende demostrar que la exclusión de las altas
con valores extremos de estancia de los GRD para el cálculo de los
indicadores de casuística y funcionamiento hospitalarios carece
de fundamento estadístico y es por tanto inadecuada.
MATERIAL Y MÉTODOS
Ha sido necesario disponer de las siguientes dos variables
correspondientes a las 3 742 850 altas del CMBD de hospitaliza-
ción del año 2009, para el global del SNS: número de estancias
producidas durante el ingreso; número del GRD, según la versión
All patient en vigor para el año de análisis (AP-GRD 23). La obten-
ción de este material ha exigido cursar una solicitud de acceso y
extracción de datos del CMBD al Instituto de Información Sani-
taria del MSSSI, junto a un compromiso de confidencialidad (9).
Además, se han analizado las normas estatales correspondientes
a los años 2008, 2009 y 2011 (la norma estatal del año 2010 no
existe), obtenidas mediante acceso libre al banco de datos del
MSSSI a través de su página web. La norma estatal es un grupo de
datos e indicadores que definen la casuística y el funcionamiento
del conjunto de hospitales del SNS en relación con los episodios
de hospitalización del CMBD, una vez clasificados por los AP-GRD
(10).
En las fichas técnicas de los indicadores de casuística y fun-
cionamiento se indica que “para los cálculos se excluyen los casos
extremos, considerando como tales los casos cuya estancia está
por debajo o por encima de unos puntos de corte. Los puntos de
corte se calculan para todo el SNS y por cada GRD de acuerdo con
los siguientes criterios:
Punto de corte inferior: Estancia del GRD por debajo de la
cual se considera caso extremo, obtenido mediante la fórmula:
Percentil 25 - 1,5 (Percentil 75 – Percentil 25).
Punto de corte superior: Estancia del GRD por encima de la
cual se considera caso extremo, obtenido mediante la fórmula:
Percentil 75 + 1,5 (Percentil 75 – Percentil 25)” (6,7).
Se mostrará en primer lugar la distribución de las altas
hospitalarias del CMBD de los años 2008, 2009 y 2011, según la
norma estatal correspondiente. Las altas hospitalarias válidas se
clasificarán en altas depuradas y en casos extremos. Y en estos
últimos se diferenciarán los casos extremos inferiores de los su-
periores, consignando para cada uno de los dos grupos el número
absoluto y la proporción relativa de su composición. Se aplicará
a cada uno de los 676 GRD correspondientes a la versión 23 de
los AP-GRD, en vigor en el año 2009, una prueba de Normalidad
en la que se contraste la hipótesis nula H0 “La variable número
de estancias hospitalarias es Normal” con la hipótesis alternativa
H1 ≡ “La variable número de estancias hospitalarias no es Nor-
mal”, para un nivel de confianza del 95%. Asimismo, se hallarán
los coeficientes de asimetría y de curtosis de cada GRD. Y se cal-
culará, en cada una de las Comunidades Autónomas y en toda
España, la variación producida en los promedios de estancia de