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Víctor Bolívar Arroyo
Lesiones del ligamento cruzado anterior. Nuevas opciones de tratamiento
Injerto de tendón cuadricipital: permite realizarse bien
incluyendo un fragmento óseo rotuliano o bien injerto libre de
hueso. Supone una alternativa al uso de plastia de isquiotibiales
(21).
Injerto alogénico: La ventaja principal del injerto alogénico
es que evita la morbilidad del lugar de extracción del injerto au-
tólogo. Entre los principales inconvenientes cabe destacar el ele-
vado coste, los problemas derivados de la posibilidad de transmi-
sión de enfermedades y fallos en la integración del mismo (22).
Para integrar la plastia es preciso realizar túneles en fémur y
tibia y asípermitir el anclaje de la plastia en el hueso. Numerosos
estudios han procurado establecer qué técnica para la realiza-
ción de túneles es más eficaz (túnel transtibial o túnel anterome-
dial) para garantizar una reconstrucción anatómica. Una revisión
sistemática que compara ambas técnicas concluye que la técnica
anteromedial pretende garantizar una mejoría en la biomecánica
de la rodilla intervenida pero que la técnica transtibial es capaz
de producir resultados similares si se realiza correctamente y con
algunas modificaciones (23). Otros estudios tratan de establecer
correlación mediante el uso de RM para valorar la maduración e
integración de la plastia en el organismo y asívalorar el éxito o el
fracaso de la plastia (24).
Con el objetivo de conseguir una plastia anatómicamen-
te similar al LCA nativo se ha desarrollado la técnica del doble
fascículo. Esta técnica representa una mejora en la estabilidad
de la rodilla al trata de imitar la morfología bifascicular del LCA.
No obstante no hay evidencias suficientes para recomendar esta
técnica respecto a la reconstrucción simple del LCA. Es posible
lograr una plastia anatómica utilizando ambas (25).
NUEVAS OPCIONES DE TRATAMIENTO MEDIANTE INGENIE-
RÍA DE TEJIDOS
El empleo de injertos en la reconstrucción del LCA constitu-
ye actualmente el gold standard en el tratamiento de las lesiones
completas de esta estructura, no obstante, presentan problemas
como los descritos en relación a la morbilidad del injerto. Otras
limitaciones relevantes del tratamiento quirúrgico son la apari-
ción de artrosis postraumática, pérdida de propiocepción y déficit
neuromuscular en la articulación (26).
En una reciente revisión sistemática de la literatura sobre
los resultados en la cirugía de reconstrucción del LCA, se ha com-
probado que los pacientes que se someten a reconstrucción pre-
sentan menos lesiones meniscales, menos cirugías de revisión y
una mejoría funcional basada en la escala Tegner (17). Sin embar-
go, no se observaron resultados significativos en cuanto al desa-
rrollo de artrosis radiológica. Por tanto, algunos estudios advier-
ten de la necesidad de informar a los pacientes que se sometan
a tratamiento quirúrgico de LCA que a pesar de la cirugía no va a
conseguirse evitar el desarrollo de artrosis (26).
El auge de la ingeniería tisular ha propiciado que se hayan
desarrollado alternativas a la reconstrucción mediante injerto del
LCA. De conseguir una técnica eficaz mediante ingeniería tisular
se lograría una mejora en la biomecánica de la rodilla al preservar
el ligamento nativo y se vitarían las complicaciones que presenta
la reconstrucción mediante injertos autólogos o heterólogos.
Terapia celular:
Las células madre mesenquimales son capaces de diferen-
ciarse en fibroblastos que permiten la regeneración de los liga-
mentos y otros tejidos (27). La aplicación de estas células median-
te inyecciones intraarticulares en roturas parciales del LCA han
demostrado buenos resultados en estudios en ratas (28). Esta
técnica precisa de más estudios que avalen el uso de esta terapia
para conseguir la diferenciación específica de las células madre
mesenquimales en células especializadas en la reparación tisular,
asícomo mejorar el desarrollo y mantenimiento de las células en
el lugar de la lesión.
Terapia génica:
La transferencia de genes permite, a través del uso de vec-
tores, modular la expresión de factores de crecimiento en las cé-
lulas encargadas de la regeneración tisular modificando la síntesis
de proteínas (29). Actualmente hay estudios basados en el uso de
vectores virales en conejos con el LCA roto que buscan incremen-
tar la expresión de colágeno y otros factores de crecimiento en
las células del LCA, con resultados que muestran incremento en
la concentración de estas moléculas durante 6 semanas (30). Otro
reciente estudio muestra que las células del LCA tratadas con vec-
tores adenovirales consiguen expresar FGF-2 de forma mantenida
que permite aumentar el proceso de curación en las lesiones del
LCA en humanos (31). El uso de terapia génica se ve limitado por
la necesidad de mantener esta expresión a lo largo del tiempo,
y el riesgo potencial de desarrollo de tumores inducidos por los
vectores (32).
Factores de crecimiento
Los factores de crecimiento (IGF, TGF, PDGF, VEGF, FGF, NGF)
Figura 1. Visión intraoperatoria de reparación de LCA mediante
plastia HTH.
Figura 2. Preparación de injerto de tetrafascicular.