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Víctor Bolívar Arroyo

Lesiones del ligamento cruzado anterior. Nuevas opciones de tratamiento

Injerto de tendón cuadricipital: permite realizarse bien

incluyendo un fragmento óseo rotuliano o bien injerto libre de

hueso. Supone una alternativa al uso de plastia de isquiotibiales

(21).

Injerto alogénico: La ventaja principal del injerto alogénico

es que evita la morbilidad del lugar de extracción del injerto au-

tólogo. Entre los principales inconvenientes cabe destacar el ele-

vado coste, los problemas derivados de la posibilidad de transmi-

sión de enfermedades y fallos en la integración del mismo (22).

Para integrar la plastia es preciso realizar túneles en fémur y

tibia y asípermitir el anclaje de la plastia en el hueso. Numerosos

estudios han procurado establecer qué técnica para la realiza-

ción de túneles es más eficaz (túnel transtibial o túnel anterome-

dial) para garantizar una reconstrucción anatómica. Una revisión

sistemática que compara ambas técnicas concluye que la técnica

anteromedial pretende garantizar una mejoría en la biomecánica

de la rodilla intervenida pero que la técnica transtibial es capaz

de producir resultados similares si se realiza correctamente y con

algunas modificaciones (23). Otros estudios tratan de establecer

correlación mediante el uso de RM para valorar la maduración e

integración de la plastia en el organismo y asívalorar el éxito o el

fracaso de la plastia (24).

Con el objetivo de conseguir una plastia anatómicamen-

te similar al LCA nativo se ha desarrollado la técnica del doble

fascículo. Esta técnica representa una mejora en la estabilidad

de la rodilla al trata de imitar la morfología bifascicular del LCA.

No obstante no hay evidencias suficientes para recomendar esta

técnica respecto a la reconstrucción simple del LCA. Es posible

lograr una plastia anatómica utilizando ambas (25).

NUEVAS OPCIONES DE TRATAMIENTO MEDIANTE INGENIE-

RÍA DE TEJIDOS

El empleo de injertos en la reconstrucción del LCA constitu-

ye actualmente el gold standard en el tratamiento de las lesiones

completas de esta estructura, no obstante, presentan problemas

como los descritos en relación a la morbilidad del injerto. Otras

limitaciones relevantes del tratamiento quirúrgico son la apari-

ción de artrosis postraumática, pérdida de propiocepción y déficit

neuromuscular en la articulación (26).

En una reciente revisión sistemática de la literatura sobre

los resultados en la cirugía de reconstrucción del LCA, se ha com-

probado que los pacientes que se someten a reconstrucción pre-

sentan menos lesiones meniscales, menos cirugías de revisión y

una mejoría funcional basada en la escala Tegner (17). Sin embar-

go, no se observaron resultados significativos en cuanto al desa-

rrollo de artrosis radiológica. Por tanto, algunos estudios advier-

ten de la necesidad de informar a los pacientes que se sometan

a tratamiento quirúrgico de LCA que a pesar de la cirugía no va a

conseguirse evitar el desarrollo de artrosis (26).

El auge de la ingeniería tisular ha propiciado que se hayan

desarrollado alternativas a la reconstrucción mediante injerto del

LCA. De conseguir una técnica eficaz mediante ingeniería tisular

se lograría una mejora en la biomecánica de la rodilla al preservar

el ligamento nativo y se vitarían las complicaciones que presenta

la reconstrucción mediante injertos autólogos o heterólogos.

Terapia celular:

Las células madre mesenquimales son capaces de diferen-

ciarse en fibroblastos que permiten la regeneración de los liga-

mentos y otros tejidos (27). La aplicación de estas células median-

te inyecciones intraarticulares en roturas parciales del LCA han

demostrado buenos resultados en estudios en ratas (28). Esta

técnica precisa de más estudios que avalen el uso de esta terapia

para conseguir la diferenciación específica de las células madre

mesenquimales en células especializadas en la reparación tisular,

asícomo mejorar el desarrollo y mantenimiento de las células en

el lugar de la lesión.

Terapia génica:

La transferencia de genes permite, a través del uso de vec-

tores, modular la expresión de factores de crecimiento en las cé-

lulas encargadas de la regeneración tisular modificando la síntesis

de proteínas (29). Actualmente hay estudios basados en el uso de

vectores virales en conejos con el LCA roto que buscan incremen-

tar la expresión de colágeno y otros factores de crecimiento en

las células del LCA, con resultados que muestran incremento en

la concentración de estas moléculas durante 6 semanas (30). Otro

reciente estudio muestra que las células del LCA tratadas con vec-

tores adenovirales consiguen expresar FGF-2 de forma mantenida

que permite aumentar el proceso de curación en las lesiones del

LCA en humanos (31). El uso de terapia génica se ve limitado por

la necesidad de mantener esta expresión a lo largo del tiempo,

y el riesgo potencial de desarrollo de tumores inducidos por los

vectores (32).

Factores de crecimiento

Los factores de crecimiento (IGF, TGF, PDGF, VEGF, FGF, NGF)

Figura 1. Visión intraoperatoria de reparación de LCA mediante

plastia HTH.

Figura 2. Preparación de injerto de tetrafascicular.