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Patricia Blanco Hermo
Amputación, rescate y revascularización
hospitalario idóneo.
En caso de macroamputaciones (lesiones proximales al plie-
gue del carpo o del tarso) disponemos de 6 horas de isquemia
caliente y hasta 12 horas de isquemia fría.
En las microamputaciones (lesiones distales al pliegue del
carpo o del tarso) los tiempos aumentan hasta 12 horas en caso
de isquemia caliente y hasta 24 horas en isquemia fría.
CASO CLÍNICO
Presentamos un caso documentado de amputación incom-
pleta de miembros inferiores con maquinaria agrícola y de re-
vascularización con éxito. A la llegada al lugar del accidente del
primer contacto médico, a los 10 minutos de la llamada a urgen-
cias (19:22 horas), el paciente se encontraba en decúbito supino,
consciente y confuso, estable hemodinámicamente pese al estado
de shock traumático (FC 110lpm, Fr 28 rpm , SAT 96%), pálido y
sudoroso, con sangrado controlado. Ambos miembros inferiores
estaban torsionados, empalados y rotados entre las cuchillas de
la máquina, quedando la pierna derecha sobre la izquierda. El
acceso a la pierna izquierda es imposible inicialmente, ya que la
máquina está clavada al terreno (Fig. 1). Existe contaminación de
ambas piernas lesionadas por tierra y piedras.
Las lesiones que nos encontramos fueron:
1. Miembro inferior derecho: se encuentra sin relleno
capilar distal, pie frío y pálido, debido a la amputación
en continuidad cutánea y muscular a nivel de tercio
medio de pierna, con rotación de 180º de la porción
distal, sección de la arteria tibial anterior a nivel me-
dio, sección musculo-tendinosa con la musculatura
de los compartimentos posteriores atravesados por
una de las cuchillas de la moto azada. Otra cuchilla
se encuentra lesionando el muslo en su cara interna.
Herida grave de miembro inferior clasificación IIIC de
Gustilo y Anderson, con conservación del nervio tibial
posterior.
2. Miembro inferior izquierdo: múltiples heridas pen-
etrantes, fractura abierta de tibia y peroné. En el
tercio inferior del fémur, empalamiento con orificio
de entrada en la cara externa del muslo izquierdo,
atravesando el cuádriceps y orificio de salida en su
cara interna, penetrando en la cara interna del muslo
derecho. Relleno capilar disminuido y frialdad distal.
Clasificación IIIB de Gustilo y Anderson.
Se establece un mando sanitario para dirigir la actuación.
Se decide que hasta que el paciente no esté totalmente estabili-
zado, los bomberos no procederán a las labores de extricaje, ya
que la mínima manipulación de la máquina aumenta el dolor y
puede agravar las lesiones.
El equipo sanitario se reparte las tareas de valoración ini-
cial: el personal técnico asegura la zona y procede a cortar una
valla que impide el acceso por el lado izquierdo del paciente,
el personal de enfermería estabiliza al paciente cogiendo 2 vías
periféricas, nº 16G y 14G en cada miembro superior y monitor-
iza, el personal médico limpia las heridas con suero fisiológico,
liga la arteria tibial anterior derecha, tapa de forma provisional
las lesiones con compresas estériles empapadas en suero fisi-
ológico. Se administra 1 ampolla de Fentanest (0,15mg).
El paciente sigue hemodinámicamente estable, consciente
y aún con dolor a pesar de la analgesia. Se toma la decisión de
intubar al paciente para control del dolor y por tiempo prolonga-
do de extricaje, usando como inductor 1 ampolla de Etomidato
(200mg) y como relajante 1 ampolla de Succinilcolina (100mg).
Se coloca un tubo endotraqueal (TET) nº 7,5. Se ventila inicial-
mente con ambumátic. Se colocan sonda naso gástrica (SNG) y
sonda de capnografía. La sedación se mantiene con Propofol a
dosis de 8mg/Kg/h y con Vecuronio según necesidades.
Una vez intubado el paciente, el mando sanitario da paso
a los bomberos, que comienzan con la tarea de estabilización
y extricaje de la máquina. Inicialmente intentan desmontar las
cuchillas, siendo imposible sin causar más daño a las piernas
atrapadas. La máquina es muy vieja, está oxidada y las cuchillas
inferiores atrapan la pierna izquierda y se clavan en la tierra. Así
que la decisión final conjunta es cortar las cuchillas para sepa-
rarlas del bloque motor, manteniéndose el eje del arado, que
queda incrustado. El proceso de corte va a liberar aceite de la
máquina agraria, por lo que se protegen aún más las lesiones
para evitar mayor contaminación.
Todo este proceso de corte dura aproximadamente 1:30
horas, durante el cual se reevalúa constantemente al paciente,
se mantiene informada a la familia, se informa al centro coordi-
nador de las lesiones y se solicita hospital de referencia, siendo
aceptado por la Unidad de Reimplantes de La Paz a las 20:37
horas.
Una vez liberadas las cuchillas del bloque motor tenemos
acceso completo a las piernas y mediante puente francés, se re-
aliza trasvase a la camilla del helicóptero con colchón de vacío,
que previamente se ha protegido con cartones y empapadores
para que no se pinche. Para proteger e inmovilizar todas las es-
tructuras anatómicas dañadas, se rellenan los huecos con gasas,
compresas, vendas de crepé y medios de fortuna. Utilizando las
propias cuchillas como anclaje, se realizan diferentes tipos de
vendaje (compresivo , rígido, en espiral, circular, en 8, inverti-
do y en espiga) para estabilizar y fijar todas las estructuras. Se
protegen los extremos de las cuchillas. La movilización es muy
laboriosa por las condiciones del terreno, precisando la colabo-
ración conjunta de bomberos y sanitarios. Solo existe una vía
de evacuación, a través de una escalera estrecha y empinada. El
peso del paciente junto con las cuchillas hacen preciso el uso de
una cadena humana a hombros para llevarlo desde el lugar del
siniestro a la ambulancia. Una vez en el helicóptero es necesario
retirar el asiento del técnico, que se queda en tierra, dado que
con las cuchillas es imposible el transporte por falta de espacio.
Se conecta al paciente al Oxilog 3000, se reevalúa colocación del
TET. Persiste estabilidad hemodinámica.
Se aterriza y se traspasa el paciente a la UVI 03. Cuando
esta llega a La Paz les espera el equipo de reimplantes. También
se desplaza la unidad de bomberos interviniente por si fueran
necesarios para retirada o corte de material en quirófano.
El tiempo transcurrido desde la llamada al 112 y la llegada
a La Paz ha sido de 2 horas y 50 minutos, estando dentro del
tiempo de isquemia caliente en una macroamputación.
Figura 1.