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caso clínico
SUPLEMENTO
Sociedad Andaluza
de Angiología y Cirugía Vascular
Actual. Med.
2015; 100: (796). Supl. 10-36
confirmado por TC con contraste intravenoso, un crecimiento
significativo (63mm) del aneurisma, motivo por el que se deci-
de intervenir al paciente de manera endovascular, dado el alto
riesgo quirúrgico (ASA-IV). Aparte del crecimiento del saco, se
observa un cuello proximal de 35mm de diámetro y 16mm de
longitud y una calcificación severa de ambos ejes iliacos, de pe-
queño diámetro (arteria iliaca externa derecha 7mm e izquierda
8mm), lo que hace más complicado el caso.
Bajo anestesia locorregional se realiza un abordaje quirúr-
gico femoral bilateral, progresando con dificultad el cuerpo prin-
cipal de la endoprótesis bifurcada por el lado izquierdo (Cook Ze-
nith
®
Flex 40x113), para evitar así el paso por el eje iliaco derecho
(donde se encuentra el riñón transplantado). Al retirar el sistema
de liberación de la endoprótesis, se produce la rotura de la arteria
iliaca externa izquierda en toda su extensión (incluyendo también
un desgarro del inicio de la arteria iliaca interna), la cual se extrae
totalmente adherida al sistema (figura 1).
Se realiza entonces un abordaje urgente retroperitoneal
clampando la arteria hipogástrica (que se liga) e iliaca común
izquierdas, con lo que se consigue controlar la hemorragia y
estabilzar al paciente, y se decide realizar un procedimiento hí-
brido en lugar de reconvertir a un bypass aorto-bifemoral. Por
el lado derecho se caza la pata contralateral y se liberan dos
extensiones solapadas, con anclaje distal en la arteria iliaca co-
mún, respetando la salida de la arteria del injerto renal. En el
lado izquierdo se solapan dos extensiones, liberando la última
en la luz de una prótesis de dacron de 8mm (figura 2) que se
deja fija a la extensión con varios puntos sueltos de monofi-
lamento. La prótesis de dacron queda tunelizada entonces de
forma ortoanatómica hasta la arteria femoral común izquierda
(figura 3), donde se realiza una anastomosis termino-terminal
con sutura irreabsorbible.
En el control arteriográfico final se aprecia permeabi-
lidad del dispositivo implantado, con a. renal e hipogástrica
derechas e injerto renal permeables e imagen de endofuga
tipo Ia, que se soluciona parcialmente remodelando de nue-
vo la endoprótesis a nivel de su anclaje proximal. Durante la
cirugía precisa de politransfusión de 7 concentrados de he-
matíes, 1 litro de plasma, así como perfusión a alta dosis de
drogas vasoactivas.
El postoperatorio es complicado por el shock hemo-
rrágico durante la cirugía con síndrome coronario agudo
asociado, insuficiencia respiratoria severa que requiere
ventilación mecánica a largo plazo y realización de tra-
queostomía, con neumonía nosocomial por pseudomona
aeruginosa. Finalmente es dado de alta tres meses después
de la cirugía.
DISCUSIÓN
El implante de endoprótesis aórticas bifurcadas y torá-
cicas habitualmente requiere de introductores de gran diá-
metro (18-24F) para su liberación. Esto hace necesaria una
correcta evaluación preoperatoria de la anatomía del aneu-
risma incluyendo la zona de acceso y navegación a nivel fe-
moral e ilíaco, de manera bilateral. La planificación del acto
quirúrgico debe tener en cuenta el diámetro, tortuosidad y
grado de calcificación de ambos ejes iliacos
(1)
.
En nuestro caso, a pesar de no tratarse de un caso ideal
para la realización de EVAR (diámetro del cuello 35mm, ac-
cesos iliacos estrechos y calcificados), se optó por este tra-
tamiento dadas las comorbilidades del paciente y elevado
riesgo quirúrgico. Se eligió una endoprótesis tipo Zenith
®
Flex
(Cook, Bloomington, Ind) porque permitía ser hecha a medi-
da para el caso (diámetro del cuerpo principal 40mm) pese a
no ser la de menos perfil del mercado (24F).
A pesar de un correcto estudio, sin embargo, pueden
ocurrir complicaciones tales como la disección o la ruptura
a nivel aórtico, iliaco o femoral. La incidencia de ruptura fe-
moral o iliaca durante un procedimiento de EVAR o TEVAR
oscila entre 2-6% y 14-21%, respectivamente. Algunas técni-
cas, como el implante ecoguiado
(2)
, la dilatación agresiva con
balón a nivel iliaco seguido de la colocación de stent cubierto
(3, 4)
han sido descritas para minimizar este problema.
La ruptura iliaca o femoral suele suceder al finalizar
el procedimiento, cuando el introductor es retirado. Puede
producirse entonces, como sucedió en nuestro caso, el fenó-
meno “iliac artery on a stick” referente a la avulsión de un
segmento de arteria iliaca que es extraído con el introductor.
Algunos autores han publicado su experiencia en el
tratamiento de esta grave complicación tras el implante de
válvulas cardiacas percutáneas (TAVI)
realizando un clampa-
je terminoaórtico con balón tipo Reliant
®
(Medtronic, San-
ta Rosa, Calif) o Coda (Cook, Bloomington, Ind) desde un
introductor femoral contralateral y liberando varios stent
recubiertos solapados tapando el defecto antes de extraer
totalmente el introductor
(5)
. Fernández et al
(6)
describen su
experiencia en 10 años con pacientes con ruptura iliaca du-
rante EVAR y TEVAR, aunque no mencionan ningún caso con
el fenómeno “iliac artery on a stick” como el nuestro.
En nuestro paciente, la avulsión completa de la arteria
iliaca externa hasta la arteria femoral común, con desgarro
del inicio de la iliaca interna, fue controlado de manera exi-
tosa mediante la realización de una técnica híbrida como se
ha descrito. Esta técnica de recurso evitó la reconversión a
bypass aorto-bifemoral y el explante de la endoprótesis ya
liberada. La realización de procedimientos de EVAR y TEVAR
debe ser realizada por cirujanos vasculares, dada la posibili-
dad de complicaciones potencialmente letales que requieren
cirugía abierta para su resolución.
Figura 1.
Figura 2.
Figura 3.