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caso clínico
SUPLEMENTO
Sociedad Andaluza
de Angiología y Cirugía Vascular
Actual. Med.
2015; 100: (796). Supl. 16-36
así la morbimortalidad temprana asociada a la intervención².
La mayor limitación de esta técnica es la necesidad de segui-
miento a largo plazo mediante técnicas de imagen debido a
la alta tasa de complicaciones tardías que presenta, principal-
mente se trata de endofugas, migraciones de prótesis, ruptura
de prótesis o trombosis intraprotésica. Las endofugas son las
más frecuente (17% aproximadamente) y pueden ser de 5 ti-
pos diferentes (2,5,6,7); en nuestro caso el paciente sufrió tres
tipos diferentes de éstas durante 9 años de seguimiento tras la
intervención. La mayoría de estas complicaciones, sobretodo
aumento del saco aneurismático por porosidad de la prótesis o
migración de ésta, se han descrito con prótesis de primera ge-
neración como Excluder® de Gore o Talent® de Medtronic (en
nuestro paciente se colocó esta endoprótesis), siendo menos
frecuentes en las prótesis de segunda generación actuales (1).
La mayoría de estas complicaciones se pueden reparar
mediante la técnica endovascular. Sin embargo, en un pe-
queño porcentaje de casos (0-9% según diferentes se-
ries (1,4) la vía endovascular no está indicada o ha falla-
do previamente y requieren conversión a cirugía abierta.
La necesidad de conversión de un procedimiento endovas-
cular abdominal aórtico se clasifica en temprano, prime-
ros 30 días tras la cirugía, o tardío, después de los 30 días³.
La incidencia de conversión temprana es del 1,4% y se debe
a complicaciones intraoperatorias principalmente, como
la ruptura del aneurisma, mala posición de la endopróte-
sis, importante calcificación del cuello y fallo en el cateteris-
mo de la rama contralateral. Esta incidencia tiende a dismi-
nuir cuando mejora la habilidad de los cirujanos vasculares
y con la adecuada selección de los dispositivos y pacientes².
La incidencia de conversión tardía varía entre 0 a 9% (1,4),
las principales indicaciones: fugas, trombosis, migración, des-
conexión de ramas, infección del dispositivo o ruptura aneu-
rismática de presentación aguda (1,3). En nuestro caso, tras
diversas reparaciones endovasculares por la aparición de en-
dofugas, se optó por conversión abierta tardía tras aumen-
to persistente del saco hasta 14cm de diámetro transversal.
El procedimiento quirúrgico de explante de una endoprótesis
es difícil y técnicamente muy exigente³; el cirujano se enfrenta
a un territorio hostil debido a la inflamación periaóritca produ-
cida por la endoprótesis, a la presencia de un aneurisma que
no disminuyó de tamaño y a las dificultades en la extracción de
dispositivos con fijaciones a la pared arterial. Por ello, el riesgo
de sangrado por lesiones vasculares de la aorta y sus ramas, o
la vena cava y las renales, es alto (8).
Para disminuir el riesgo de sangrado se utilizan diferentes
técnicas como el control vascular suprarrenal por encima del
tronco celiaco antes de la disección infrarrenal, como en este
caso. Además de medidas de preservación de sangre, como la
hemodilución normovolémica o la transfusión de reserva de
hemoderivados, para minimizar las pérdidas hemáticas (1).
En este caso, se utilizó un autotransfusor intraoperatorio. Sin
embargo, a pesar de la correcta reposición sanguínea, ayuda
postoperatoria con drogas vasoactivas y correcta hemosta-
sia durante la técnica, requirió reintervención en pocas ho-
ras tras shock hemorrágico por sangrado activo a través de
una rama lumbar que no se evidenció durante la reparación.
El éxito en el procedimiento de retirada de una endoprótesis
aórtica depende del conocimiento de la prótesis a retirar, eva-
luar muy bien las imágenes diagnósticas y hacer abordajes qui-
rúrgicos amplios. (1,2,3,4,8). En la mayoría de estudios de con-
versión prefieren procedimientos por vía transabdominal, tal y
como fue en nuestro caso. Los estudios que comparan ambas
vías informan de la disminución no significativa de íleo postqui-
rúrgico en la vía retroperitoneal y mayor incidencia de hernias
postquirúrgicas de la incisión abdominal en el abordaje tran-
sabdominal (1,4,8). Nuestro paciente tras ambas intervencio-
nes, presentó evisceración de la pared abdominal en la región
de la incisión media así como dehiscencia de ésta con salida
de ascitis que requirió reparación por parte de cirugía general.
Actualmente se recomiendan procedimientos dejando piezas
de endoprótesis funcionantes y sin fugas para disminuir el riesgo
de sangrado y disección quirúrgica. En el presente caso se deci-
dió explante completo de la endoprótesis, debido a los antece-
dentes de aparición de varias endofugas a lo largo del tiempo y
al persistente aumento del tamaño del saco sin evidenciar fuga.
En conclusión, la conversión abierta tardía tras EVAR puede
ser exitosa y segura en algunos casos y se justifica el segui-
miento imaginológico y clínico a largo plazo tras EVAR (9).
Los factores clave que influyen en un resultado positivo son
el adecuado estudio prequirúrgico individualizado, una ade-
cuada indicación para la conversión, exitosa experiencia del
cirujano en la técnica quirúrgica, el lugar de clampaje y la
retirada parcial o completa del dispositivo. En nuestro cen-
tro, preferimos la retirada completa de prótesis si es posible
aunque no siempre es necesario a no ser que la causa sea
infección de ésta.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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