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Fernando Leiva-Cepas
Propranolol, efecto terapéutico simultáneo en una paciente. ¿Existe la polipíldora?
Existen tres características que diferencian a unos BB de
otros:
1.
Cardioselectividad
: actuando sobre receptores
β
1
sin
antagonizar los receptores
β
2
, no actuando en el músculo
liso bronquial, arterial sistémico o coronario. Así, evitan
los efectos de broncoespasmo y vasoconstricción vascular
que resultaría de una estimulación alfa sin oposición.
2. Actividad simpaticomimética intrínseca
: la poseen
algunos BB al realizar un agonismo parcial sobre los
receptores beta -propiedad perjudicial en pacientes
que presentan angina severa o de reposo-.
3. Hidrosolubilidad o liposulubilidad
: algunos BB, como el
propranolol, son liposolubles. Esto influye tanto en su
dosificación como en la aparición de efectos adversos
con más frecuencia que con los fármacos hidrosolubles.
Entre los efectos secundarios de los BB destaca el bloqueo
de los receptores
β
2
en el músculo bronquial (crisis de asma y
broncoconstricción en pacientes afectos de EPOC).
La acción inotrópica negativa sobre el corazón puede
desencadenar
insuficiencia cardíaca, y el antagonismo
adrenérgico a nivel periférico, favorece la aparición de crisis
de Raynaud y agrava los síntomas de la enfermedad vascular
periférica.
Por otro lado, los BB no cardioselectivos inhiben la
glucogenolisis y debilitan la respuesta adrenérgica a la
hipoglucemia. Pueden provocar náuseas, diarrea, impotencia,
estreñimiento, depresión, sedación y trastornos del sueño, por
su capacidad de atravesar la barreara hematoencefálica (BHE).
El propranolol en un fármaco ampliamente utilizado desde
su desarrollo en la década de 1960. Sus principales efectos
terapéuticos están relacionados con el control de la frecuencia
cardíaca, así como la prevención de un remodelado ventricular
anómalo tras un infarto agudo de miocardio.
Se presenta el siguiente caso clínico con el objetivo de
enfatizar el hecho de que con un solo fármaco se controlaron 4
procesos patológicos, descompensados tras retirarlo.
CASO CLÍNICO
Mujer de 90 años con antecedentes personales de:
hipertensión arterial (HTA, 1987), insuficiencia cardiaca (2008),
fibrilación auricular (FA, 1999), hipertiroidismo (2001), temblor
esencial (1996W), anemia de trastornos crónicos y hematoma
subdural (2013). Como tratamiento habitual: propranolol,
furosemida, clopidogrel, carbimazol, levetiracetam, sulfato ferroso
y cianocobalamina.
La paciente que debuta con temblor esencial muy limitante
que no toleró primidona, prescribiéndose propranolol para
el control de los síntomas con mejoría significativa. Años más
tarde se inicia un cuadro de palpitaciones (1999, fibrilación
auricular), anticoagulando a la paciente con acenocumarol.
Como complicación a este tratamiento, tras un traumatismo
craneoencefálico, se desarrolló un hematoma subdural que obliga
a la retirada de cumarinas y tratamiento con heparina y AAS;
que debe de ser igualmente retirado por sangrado, asumiendo
el riesgo trombótico. Cinco meses después de este episodio, se
detecta en consulta de Atención Primaria un hipertiroidismo
paucisintomático,
probablemente
por
el
tratamiento
betabloqueante.
Tres años más tarde, en el contexto de una descompensación
aguda de su insuficiencia cardíaca por una infección respiratoria,
se le retira el tratamiento BB por considerarse “obsoleto” según
las guías clínicas del momento. Días más tarde acude de nuevo a
urgencias por sintomatología de edema agudo de pulmón (EAP) por
empeoramiento de su FA de base. Durante el ingreso hospitalario
se detectó además empeoramiento de su patología tiroidea previa
que requirió tratamiento con antitiroideos y propranolol.
Aun así esta paciente, poco consultadora, se tuvo
conocimiento
a posteriori
que padecía migraña desde la infancia,
cuyas crisis redujeron drásticamente la frecuencia después de la
instauración del propranolol.
Exploración y pruebas complementarias, día del
ingreso por EAP: afectación del estado general. Auscultación
cardiorrespiratoria: taquiarrítmica a 150 lpm, sin extratonos.
Murmullo vesicular disminuido, taquipnéica, crepitantes hasta
campos medios y sibilantes. Abdomen sin hallazgos. Edemas en
miembros inferiores sin signos de trombosis venosa. ECG: FA a
130-150 lpm, con eje izquierdo, BRD conocido. Sin alteraciones
agudas de la repolarización. Hemograma, bioquímica y gasometría
arterial normales. Rx de tórax: exudados algodonosos a nivel de
ambos hilios, con pinzamiento de ambos senos costofrénicos.
DISCUSIÓN
El uso del propranolol ha disminuido en los últimos años,
especialmente desde la incorporación de nuevos BB. Sin embargo,
no ha sido desplazado en determinadas patologías, e incluso se
está incorporando al tratamiento en patología dermatológica con
resultados esperanzadores.
En el control de la frecuencia cardíaca, propranolol por su
farmacocinética, precisa de dosis elevadas separadas en varias
tomas para alcanzar una dosis óptima, siendo sustituido por
bisoprolol que es el más y mejor empleado
1
; si bien en episodios
de urgencia (fibrilación auricular rápida, en pacientes con FA ya
conocida) se emplea para el control de la frecuencia. Así mismo,
su empleo como hipotensor (1971) fue más tardío que como
antianginoso (1964), ya que este fármaco era el prototipo de BB.
Actualmente, su empleo como fármaco de primera línea
para el tratamiento de HTA está en desuso, especialmente en
pacientes de más de 60 años, diabéticos y/o fumadores
2
. Las
nuevas formulaciones como carvedilol y nevibolol no aumentan
el riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2
3
, y disminuyen
el riesgo de accidente cerebrovascular
4
, lo que ha hecho que
propranolol actualmente tenga escasas indicaciones como
hipotensor. Carvedilol está indicado de forma prioritaria en casos
de disfunción ventricular secundaria a eventos isquémicos y
nevibolol es un fármaco que favorece la síntesis de óxido nítrico
y que proporciona buenos resultados es monoterapia. Además,
los nuevos BB tienen mejores propiedades farmacocinéticas,
aumentando el intervalo de tiempo de dosificación, favoreciendo
la adherencia terapéutica.
Respecto a la profilaxis de la migraña, el propranolol se
usa principalmente en la de tipo vestibular. Recientes estudios
5
muestran eficacia similar a fármacos como flunarizina (aumento
de peso), amitriptilina (taquicardia) o topiramato (disgeusia)
donde en ausencia de fenómeno de Raynaud, asma o insuficiencia
cardiaca son ideales pues se evitan los efectos secundarios de los
fármacos anteriormente citados. Su mecanismo de acción de
acción parece estar mediado por la vasodilatación de los vasos
cerebrales.
En el temblor esencial, los BB son los fármacos que más
utilizados
6
y se conocen para esta indicación desde hace mucho
tiempo, siendo el más estudiado el propranolol, que se emplea
desde 1971. Su mecanismo de acción parece ser periférico
mediada por un bloqueo
β
2 , sin precisarse fármacos que
atraviesen la BHE, permitiendo su empleo en temblor cerebeloso
o del derivado de la enfermedad de Parkinson.
En el control de los síntomas del hipertiroidismo, los BB
disminuyen las manifestaciones de esta patología mientras los
antitiroideos comienzan su acción en pacientes muy sintomáticos;
además tienen cierta capacidad para la inhibición periférica de T3.