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Clara Mª Moriana Domínguez
Hipertensión Arterial Maligna en Trasplante Renal
y papiledema, con desprendimiento seroso del epitelio pigmentario
bilateral. Se coloca catéter venoso femoral derecho y se inicia
hemodiálisis y ultrafiltración logrando controlar la presión arterial
tras reducción de 12 kg de su peso corporal y mejoría significativa
de los datos de hemólisis en 4 días (Hb 9,7 g/dl y plaquetas 204.000
plaquetas/mm
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), sin precisar infusión de plasma ni plasmaféresis.
Asimismo se inicia retirada de tratamiento inmunosupresor a lo
largo de las semanas siguientes y se incluye de forma definitiva en
hemodiálisis.
DISCUSIÓN
Los edemas son frecuentes en pacientes trasplantados renales
en tratamiento con inhibidores de la m-TOR siendo atribuidos a
una inhibición de la linfangiogénesis. En estudios experimentales
se ha comprobado un menor desarrollo de vasos linfáticos cuando
se administra sirolimus y se ha observado que la inhibición de la
vía m-TOR provoca que VEGF-C y VEGF-D no tengan efecto sobre
su receptor VEGF-3, necesario en la proliferación y regeneración
de vasos linfáticos (9,10). En modelos experimentales también se
ha encontrado que sirolimus es capaz de incrementar la expresión
y actividad de cotransportadores de sodio en células tubulares
renales en cultivo (11), aunque este mecanismo no está claro si está
involucradoenlagénesisdeledema.Sumanejoincluyeadministración
de altas dosis de diuréticos junto con fármacos venotónicos, con una
eficacia más bien poco exitosa, siendo el principal motivo de retirada
de estos fármacos.
El desarrollo de hipertensión maligna es muy raro en
trasplantados renales (6) y puede ser explicado por varios factores
en nuestro caso. Por una parte observamos un empeoramiento
inicial del control de la presión arterial antes del cambio de sirolimus,
asociado a una ganancia de peso y mayores edemas, por lo que en
parte puede ser atribuido a la expansión del volumen extracelular
en un paciente con una función renal deteriorada, que dificulta la
adecuada excreción renal de agua y sodio. Tacrolimus pudo empeorar
el control tensional por su conocido efecto vasoconstrictor sobre las
arteriolas aferente y eferente glomerulares, con reducción del flujo
sanguíneo renal y del filtrado glomerular (12), que es mediado por
un incremento de la producción de sustancias vasoconstrictoras
como la endotelina y el tromboxano A
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(13), un incremento del
tono simpático (14), además de la reducción de la producción de
sustancias vasodilatadoras como prostaglandinas y óxido nítrico
(13). Sin embargo, diferentes trabajos experimentales consideran
que el efecto más importante es el estímulo del cotransportador
de cloro-sodio (NCC) sensible a tiacidas en el túbulo contorneado
distal, que conduce a una reabsorción incrementada de sodio y agua
(15,16). En nuestro caso sobre la expansión de volumen extracelular
existente y una función renal reducida, es posible que el incremento
de la reabsorción tubular de sodio y agua inducido por tacrolimus,
supusiera el mecanismo descompensador definitivo que provocara
el incremento de la presión arterial para desembocar finalmente en
una hipertensión maligna.
La función renal sufrió un rápido deterioro tras la introducción
de tacrolimus, acompañado de trombopenia y anemización. Este
deterioro puede relacionarse en principio con un simple deterioro
como evolución final de la disfunción crónica del injerto renal y quizás
favorecido por la vasoconstricción renal del tacrolimus, más que por
el efecto de la hipertensión maligna sobre el lecho vascular renal,
dado el poco tiempo transcurrido. La presencia de trombopenia y
anemia está presente en la hipertensión maligna (17) pero también
es un dato de un síndrome urémico-hemolítico. Tacrolimus se
ha asociado al desarrollo de microangiopatía trombótica en los
trasplantados renales de forma poco frecuente (7,8). Su tratamiento
suele requerir la retirada del fármaco, el cambio a un inhibidor de
la m-TOR y realización de plasmaféresis. En nuestro caso la anemia
y trombopenia cedieron rápidamente tras la entrada en diálisis, sin
retirar la inmunosupresión y no precisando infusión de plasma ni
plasmaféresis, por lo que parece que la anemia microangiopática
podría ser más bien una manifestación más de la hipertensión
arterial maligna.
Por tanto, en los casos en que se cambie la inmunosupresión
de un paciente trasplantado renal desde un inhibidor de un m-TOR
a tacrolimus por la presencia de edemas severos, es conveniente
incrementar convenientemente la administración de diuréticos
para asegurar una eliminación urinaria adecuada de sodio y agua,
que evite el incremento sin control de la presión arterial. La tensión
arterial debe ser estrechamente monitorizada empleando entre la
medicación prescrita diuréticos tiacídicos (12) y/o calcioantagonistas
dado su efecto vasodilatador de la arteriola aferente y su efecto
beneficioso mostrado en pacientes que toman anticalcineurínicos
(18).
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