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Otoneurología 2014:
comprendiendomejor los trastornos vestibulares
SUPLEMENTO
original
Actual.Med.
2014; 99: (791). Supl. 55-60
respecto a posiciones posturográficasmás sencillas debido a que
su control postural es peor en condiciones difíciles y pueden fin-
girmenos cuando existe unmayor riesgo de caídas. Sin embargo,
como se ha visto anteriormente, los pacientes que padecen de
MSCpuedenpresentar unpatrónposturográfico afisiológico tam-
bién. Por tanto, es difícil separar los sujetos realmente enfermos
de los simuladores, obligándonos a ser precavidos cuando se sos-
pechaquepuedahaber algún interés subyacenteal padecimiento
del paciente.
Síndrome postretirada de inhibidores selectivos de recapta-
ciónde serotonina (ISRS): Una pregunta obligada en la anamnesis
delpacienteconMSCessi seencuentraen tratamientoconantide-
presivos del tipo ISRS, así como si en los últimosmeses hadejado
de tomarlos, ha reducido la dosis habitual o está incumpliendo el
tratamiento. El motivo de esta pregunta es que, tras la retirada,
la reducción de dosis o el uso discontinuo de antidepresivos del
tipo ISRS está descrita la aparición demareos, cortejo vegetativo
y vértigos. Se desconoce el mecanismo exacto por el cual ocurre
este síndrome, aunque se cree que esté en relación con cambios
electrofisiológicosen los receptoresde serotoninade lasneuronas
del sistema nervioso central. Los síntomas suelen comenzar has-
ta 7 días tras la retirada del fármaco y sonmás frecuentes con el
usodeparoxetina, al poseeréstaunacortavidamedia (24). Si bien
este síndromeestábiendescritoen la literaturamédica, aúnexis-
ten controversias acercade cuál debe ser el tratamiento correcto.
También sedesconocecuántotiempo tardaestecuadroen remitir
espontáneamente, existiendo asociaciones de pacientes que co-
mienzanaalertar dequepodríaexistir hasta laposibilidaddeuna
cronificación del cuadro. En teoría, un paciente que presente un
síndrome de retirada de ISRS debería mejorar su sintomatología
cuando se reintroduzcaestamedicación. El diagnósticodiferencial
puede complicarse porque se ha comprobado que los pacientes
conMSC también suelen responder positivamente a la toma de
ISRS (7), por loque puede llegar a ser difícil diferenciar entre am-
basentidades.
Lesiones vestibulares no compensadas:Muchos otoneurólo-
gosconsideranqueelmareocrónicopuedeestarcausadopordéfi-
citsvestibulares residualeso subclínicos, especialmenteenpacien-
tesconhistoriasclínicasquesugieranepisodiospreviosde lesiones
vestibulares (25).Paraestosclínicos,elMSCpodríaserconsiderado
simplementeunamanifestación clínicadeunproblema vestibular
no compensado completamente. Sin embargo, es cierto que los
pacientes conMSCmuestran síntomas incluso cuando su cabeza
no semueve, hallazgo que sería difícilmente justificable desde el
puntodevistafisiopatológicoenel casodeuna lesiónvestibularno
compensada. Además, sehademostradoqueelMSCno seasocia
con ninguna condición neurootológica específica y no puede ser
causada por un únicomecanismo otoneurológico de enfermedad
(9). La distinción entre lesión vestibular no compensada yMSC es
necesariae importantedadoqueambasentidadestienenmanejos
terapéuticosdiferentes.
TRATAMIENTO
Unade las principales barreras enel tratamientodelMSCes
el hechodeque tradicionalmente, enMedicina, lasenfermedades
han sido catalogadas comomédicas opsiquiátricas. Enel casodel
MSC, entidad en la cual los factoresmédicos y psiquiátricos están
fisiopatológicamente enlazados, es necesario realizar un esfuerzo
paraproporcionar al pacienteun tratamiento completoe integral.
Aunque lasquejasdelpacienteno respondanauna lesiónconcreta
enel aparatovestibular comoenotrasentidadesotoneurológicas,
comoel VPPBo laEM, es ciertoque los pacientes quepueden ser
catalogados comoMSC también padecen de un gran sufrimiento
queenmuchasocasiones les interfierecon la realizacióndesuvida
habitual y que, por tanto, merecen ser tratados del mejor modo
que les seamos capaces de proporcionar. De lo anterior se puede
concluirquetantoelaspectomédicocomoelpsicológicodebenser
evaluadosenpacientes conMSCde forma simultánea (9).
Sin embargo, a pesar de la necesidad de un tratamiento si-
multáneo, se ha demostrado que la intensidad de los síntomas
físicos no tiene por qué estar en relación con la severidad de los
síntomaspsiquiátricosque refierael paciente (26-28),por loque la
evaluaciónde los síntomasdebería ser realizada tambiénde forma
independientepordosespecialistasdistintos.
Encasodequesesospeche lacoexistenciaconotro trastorno
vestibular, es necesario tratar ambos. En el caso de un VPPB, las
maniobras terapéuticas específicas deberían ser intentadas antes
decomenzarel tratamientodelMSCencasodequeestecoexistie-
ra. Parael tratamientode lamigrañavestibular esnecesario tratar
ambasentidades (7).
El tratamiento del MSC debe realizarse en tres niveles dife-
rentes:medicación, rehabilitaciónypsicoterapia.
Medicación. Se han realizado varios estudios para probar la
efectividadde los ISRSyun inhibidorde la recaptacióndenoradre-
nalina y serotonina (IRNS) como el milnacipran en pacientes que
padecendeMSC. Los resultadosdeestosestudioshandemostrado
que entre un 50% y un 70% de los pacientes incluidos por inten-
ción de tratar y un 80% de los pacientes que completan entre 8
y 12 semanas de tratamiento muestran mejoría en los síntomas
de inestabilidad y en el mareo. Desafortunadamente, hasta un
20% de los pacientes genera intolerancia a los efectos adversos
de estos fármacos. Junto con la inestabilidad y losmareos, se ha
comprobado una mejoría simultánea de los síntomas ansiosos y
depresivos (7). Sin embargo, cuandono existen síntomas ansioso-
depresivosenel cuadroclínicodel paciente, losestudiosmuestran
conclusiones contradictorias: mientras algunos estudios refieren
mejoría de estos pacientes, otros no encuentran diferencia entre
administrar y no administrar estamedicación (7). Hasta la fecha,
sehan realizado sieteensayos clínicos no controlados queapoyan
el uso de los ISRS y los IRNS como tratamiento farmacológico del
MSC (29-35). En concreto, estos estudios evalúan laefectividadde
los siguientes principios activos: sertralina, paroxetina, fluoxetina,
fluvoxamina ymilnacipran. Se creeque laefectividaddeestos fár-
macos podría deberse principalmente a que estas medicaciones
reducen la reactividad de la amígdala cerebral ante los estímulos
amenazantes (36). Apesar deesto, sepostulaqueestos fármacos
tambiénpodríanafectar a laactividadde lasneuronasde segundo
ordenvestibulares,puestoqueel85%deellasson responsablesde
las alteraciones del tono serotoninérgico del núcleo vestibular. Es
decir, ambos grupos deantidepresivos podrían tener efectos tera-
péuticos en elMSC a dos niveles diferentes: la amígdala y las vías
vestibulares centrales. Comopautade tratamiento, se recomienda
para todos los fármacosutilizadoscomenzar con lacuartapartede
ladosis antidepresiva. Estadosis inicial debe ser aumentadahasta
alcanzar lamitad de la dosis antidepresiva, manteniéndola entre
8 y12 semanas. Si el paciente refieremejoría tras esteperiodo, el
tratamientodebesermantenidoduranteunmínimodeunaño. En
casodepatologíapsiquiátrica concomitante, sepuedeaumentar a
dosisde rangoantidepresivo. Encasodenomejorar, sedebecam-
biarde ISRSy, sinohaymejoríaconestesegundo fármaco,pasaral
tratamiento conmilnacipran. Desafortunadamente, elmilnacipran
no seencuentrademomentocomercializadoenEspaña.
Rehabilitación vestibular: Unade las indicaciones de la reha-
bilitación vestibular son los pacientes que sufren de un desequili-
briodemasiadoprolongado trashaber sufridoalgúntipode lesión
vestibular (37) para, mediante unmecanismo habituativo, desen-
sibilizar al pacientede sus síntomasposicionales yde su intoleran-
cia a ambientes visuales complejos. El éxito de los programas de
rehabilitaciónvestibularenestospacientesalcanzaentreun60%y
un80%. Sinembargo, estospacientes sonen realidadun conjunto
heterogéneodediversas patologías enel que semezclanaquellos
que sufrendeMSC con aquellos quetienenuna incapacidadpara
compensar lesiones vestibulares. Hay que tener en cuenta que el
tipode rehabilitación realizadaenambostiposdepacientesnoha
de ser elmismo.Mientras queen los sujetos conMSC las estrate-
gias de habituación deben ser priorizadas sobre las adaptativas y
las sustitutivas y éstas deben ser iniciadas gradualmenteparaque
no empeoren la sintomatología, en el caso de déficits vestibula-
resnocompensados, laadaptacióny la sustitucióndeben tenerun
mayor peso. El tratamiento rehabilitador debe tener unaduración
comprendidaentre3y6mesesynosóloconsistirenejercicioscon
el terapeuta, sino incluirunaadaptacióna las tareasde lavidacoti-
dianadel pacienteque causen sintomatología. El hechodeque los
ejercicios habituativos de rehabilitación vestibular como los ejer-
cicios de integraciónde la información visual y vestibular sean los
