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Otoneurología 2014:
comprendiendomejor los trastornos vestibulares
SUPLEMENTO
original
Actual.Med.
2014; 99: (791). Supl. 53-60
un riesgomenor (12).
Aunque las teoríasbasadas enel condicionamientoganaron
una gran relevancia en el pasado, actualmente se ha formulado
unanuevahipótesis paraexplicar elMSC. Segúnestanuevahipó-
tesis, elMSCes en realidadun falloproducidoen losmecanismos
adaptativosque sedesencadenan tras cualquier tipodenoxaque
afecte al sistema del equilibrio. Según Staab, estas noxas pueden
ser de tres tipos (7,9): psicogénicas, otogénicas e interactivas. El
MSC de causa psicogénica se desencadena tras haber padecido
un trastorno psiquiátrico, siendo el más frecuente un ataque de
pánico, que enocasiones puedehacer que el paciente sienta sín-
tomas vertiginosos. ElMSCde causaotogénica seorigina trasuna
respuestaadaptativa fallidadesencadenadadespuésde cualquier
trastornovestibular. Finalmente, elMSCde causa interactivapue-
de ser precipitado por cualquier evento que afecte a la salud del
pacientey cause conmareoo inestabilidad, siendomás frecuente
en sujetosquepadecíanpreviamentede trastornosdeansiedad.
El fenómenodecompensaciónvestibularque seproduceen
unorganismo trasuna lesióndelaparatovestibularesbienconoci-
doyseproduceconel objetivodehacerdesaparecer lossíntomas
que aparecen tras una lesión vestibular. Según la nueva hipóte-
sis fisiopatológica delMSC, las formas otogénica e interactiva del
MSC se producen por una compensación incorrecta durante las
primeras fases del periodo de recuperación de estas enfermeda-
des. A esta primera fase de compensación incorrecta, le sigue un
fallo en la adaptación a la nueva condición una vez que la crisis
aguda se ha resuelto. La nueva hipótesis fisiopatológica también
puede ser aplicada al caso del MSC psicogénico. Cuando se sos-
pecha unorigenpsicogénicodelMSC, sedescribeunmecanismo
fisiopatológico similar al de las formasotógenae interactiva, sien-
do los precipitantes el cuadro los trastornos de ansiedad de gran
intensidad (7).
El hecho de que una ansiedad desproporcionada durante
la compensación vestibular sea la causa del MSC puede generar
cierta controversia ante esta entidad. Sin embargo, existen para-
lelismos entre las estrategias de control postural empleadas por
sujetos normales con niveles de ansiedad moderados y por pa-
cientes conMSC que demuestran que la ansiedad debe desem-
peñar algún papel en la producción del cuadro. En primer lugar,
tanto los pacientes conMSC como los sujetos ansiosos presentan
unamenor toleranciaaestresoresposicionales rotacionesque los
sujetosnormales (13).Además, ambosgruposde sujetosadoptan
estrategias de control postural de alto riesgo en situaciones que
no sonnecesarias (14).Otraevidenciaacercade laconexiónentre
ansiedad y desarrollo deMSC es el conocimiento de que ciertas
situaciones, comounelevadonivel deansiedadduranteunacrisis
vertiginosa, una preocupación excesiva por los síntomas vestibu-
lares y laexistenciadepensamientosde catástrofe sobre lanueva
situaciónde equilibrio a la que seha de someter el pacientepre-
disponen a una recuperación deficitaria de las crisis de NV y de
VPPB (15,16).
Estos hallazgos han permitido deducir que los sistemas de
alarma en el cerebro son capaces de alterar las estrategias del
equilibrio dependiendo del contexto y del estado de ansiedad.
En un experimento en el cual se colocaba a sujetos normales y
a pacientes con MSC en una plataforma vibrante, se comprobó
que ambos grupos presentaban estrategias diferentes de control
postural mientras duraba el estímulo estresante. En estemismo
experimento, a los sujetos de ambos grupos, una vez finalizado
el estímulo vibratorio, se les informaba de que se les iba a volver
amover la plataforma donde estaban. En esta segunda parte del
estudio, se comprobó que los sujetos normales adoptaban la es-
trategiade losenfermos conMCS tras recibir esta información; es
decirque laestrategiadecontrolposturalqueproduce laansiedad
anticipatoriaensujetosnormalesessimilara laestrategiahabitual
de los sujetosquepadecendeMSC (17).
Los sujetos con MSC poseen solamente una estrategia de
control postural. Esta estrategia consiste en el desarrollo de un
patrón de balanceo postural, que característicamente es de baja
amplitud y alta frecuencia. Cuandoestos sujetos refierenunadis-
minución de sus síntomas, se ha comprobado que su balanceo
habitual disminuye su frecuencia (6). Todos estos hechos otorgan
pesoa lanuevahipótesisfisiopatológica. Losmecanismosde inte-
graciónmultisensorial yde compensación seproducenen las vías
vestibulares del sistema nervioso central y en el cerebelo. Neu-
rológicamente, el MSC se debería de tratar por tanto de un fallo
en las conexiones entre laamígdala cerebral, lugar donde residen
sensaciones como el miedo o la ansiedad, y las vías centrales de
procesamientode la información vestibular, situadas enel tronco
encefálico. Lapresuntaparticipaciónde laamígdala cerebral enel
procesopodríaser la responsablede lacomorbilidadconsíntomas
del comportamientoqueseapreciaenmuchos,perono todos, los
pacientes conMSC.
DIAGNÓSTICO
La clave para el diagnóstico del MSC es la sospecha clínica
ante un sujeto que presente los síntomas anteriormente citados.
No todos los especialistas consideranelMSCdentrode sualgorit-
modiagnóstico. Eneste sentido, hayque incidirenque, aunqueel
MSC pueda presentarse como una entidad aislada, es frecuente
que los pacientes que sufrendeotras enfermedades otoneuroló-
gicasacabenpresentando síntomascompatiblesconestaentidad.
En general, los clínicos debemos realizarnos tres preguntas antes
de realizar estediagnóstico. Enprimer lugar, deberíamos pregun-
tarnos si tiene el paciente alguna enfermedad otoneurológica di-
ferentequeeneseprecisomomento seencuentreactiva. Aconti-
nuación, deberíamos pensar si esta enfermedad otoneurógica es
capaz deexplicar todos los síntomas del paciente. En casodeque
la respuestaaestapregunta seanegativa, debería considerarseel
diagnóstico deMSC, fijándonos especialmente en si presenta el
pacientealgúntipode síntoma conductual que indique lapresen-
ciade comorbilidadpsiquiátrica (9).
Los profesionales sanitarios dedicados a la valoración de
pacientes con vértigono solemos encontrarmos preparados para
realizar una valoración de una alteración psiquiátrica. Por este
motivo, se han propuesto cuestionarios, que deben ser incluidos
dentrode lahistoria clínica yquepermiten realizar un cribado rá-
pido de pacientes con trastornos psiquiátricos. Los cuestionarios
incluyenpreguntasacercadesielpacientehapadecidoalgunavez
de crisisdeansiedad, sobre si los sujetosdel entornodel paciente
consideranqueel enfermo sepreocupademasiadopor las cosas,
si el paciente desde que siente losmareos ha dejado de realizar
actividades porque esté preocupado de sus posibles consecuen-
cias o si el enfermo se siente triste o deprimido (18). En general,
los pacientes con enfermedades neurootológicas padecenmayo-
res tasas de ansiedad y de trastornos afectivos que la población
general (9) y la ansiedad y la depresión son losmayores factores
quea largoplazopronosticanunempeoramiento funcional (19).
No suele sernecesario realizardemasiadaspruebas comple-
mentarias parael diagnósticodeestaentidad; sinembargo, estas
pruebas puedenestar indicadas para identificar comorbilidades y
diferenciarelMSCdeotrasentidades. Eneste sentido, al interpre-
tar los resultados de las pruebas complementarias, hayque tener
en cuentaque los resultadosdeestaspueden ser la consecuencia
de vestibulopatías pasadas e inactivas. Lamejor formade aproxi-
marseal diagnósticodelmareo crónicoes evaluar lapresenciade
MSC frente a otras enfermedades médicas y después considerar
cómo laansiedadpuedeestar afectandoal proceso (9).
Así, durante la realización de una videonistagmografía con
pruebas calóricas o en la realizaciónde un test de impulso cefáli-
co controlado por vídeo a un paciente conMSC, se podrán obte-
ner dostipos de resultados diferentes: enprimer lugar, es posible
que las pruebas seannormales; por otro lado, es posibleobtener
evidencia de una condiciónotoneurológica reciente opasada. En
el caso de observar un nistagmo activo, es necesario sospechar
quepodríamos encontrarnos anteunaenfermedadneurootológi-
ca que haya estado en fase activa recientemente o bien que nos
encontremos ante un caso de compensación insuficiente de una
lesiónvestibular.
Varios tipos de patrones posturográficos son compatibles
con la presencia deMSC. Hay que tener en cuenta que en el test
clínicomodificadode integración sensorial yequilibrio (CTSIB), es
posible obtener un patrón afisiológico en sujetos conMSC. Este
