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original
SUPLEMENTO
Otoneurología 2014:
comprendiendomejor los trastornos vestibulares
Actual.Med.
2014; 99: (791). Supl. 52-60
terísticas. Estas característicasaparecen resumidasen la tabla1:
Tabla1. Criteriosdiagnósticosdelmareo subjetivocrónico (7).
Los síntomasprimariosdel síndromesondos: inestabilidady
mareo. Ambos puedenestar presentes, aunque sóloes necesario
unodeellospara realizar el diagnóstico. Estos síntomasprimarios
deben ocurrir a lo largo de todo el día aunque pueden fluctuar
en severidad. Los síntomas deben estar presentes lamayoría de
los días durante un periodo de tres meses o superior. Además,
pueden cambiar su intensidad como resultado de la exposición a
factores precipitantes. Nótese que el vértigo no se considera un
síntomacaracterísticodelMSC, aunquepuedeserunsíntomaque
el paciente refiera, dadoqueelMSCpuede coexistir conotraspa-
tologías vestibulares.
Los síntomas se relacionan con la postura del cuerpo, de
modo que sonmás severos cuando el paciente se encuentra en
bipedestaciónodeambula.Contrariamente, lossíntomasmejoran
cuando el paciente se sienta o se tumba. Algunos pacientes pue-
denreferirqueseencuentranmáscómodosandandoqueestando
quietos en bipedestación. No deben confundirse estos síntomas
con lospropiosdeunahipotensiónortostática.
Los síntomas seprovocano se agravanen tres contextos di-
ferentes. En primer lugar, cuando existe unmovimiento activo o
pasivo de la cabeza que, a diferencia de otros cuadros vestibula-
res, notiene ninguna predilecciónpor alguna dirección concreta.
En segundo lugar, los síntomas tambiénpuedenocurrir cuandoel
paciente se somete a ambientes visuales complejos en los cuales
hayamuchosestímulosvisualesovariosobjetos seencuentrenen
movimiento. Finalmente, lossíntomas tambiénpuedenserdesen-
cadenados cuando el paciente realiza tareas que requieranpreci-
sión visual, tales como leer, utilizar unordenador o realizar tareas
finascon lasmanos. Lossíntomaspuedenpresentarsesinninguno
de los estímulos anteriores, pero característicamente empeoran
los días en los que el paciente ha estado sometido a alguno de
estosagentesestresantes.
El síndromepuedeserprecipitadoporvariasnoxas, entre las
quedestacanuna enfermedadotoneurológicaqueprovoqueuna
disfunción vestibular central operiférica, cualquier problemamé-
dicoque curse conmareos o inestabilidad recurrenteoundesor-
denpsiquiátricoqueproduzca inestabilidadomareos. Seconside-
ran como precipitantes comunes el vértigo posicional paroxístico
benigno, la neuronitis vestibular, la enfermedad deMénière, un
episodiodemigrañavestibular, un traumatismocraneoencefálico,
unataquedepánicoo cualquierotraentidadpsiquiátricaqueori-
gine ansiedad, trastornos disautonómicos o disrítmicos, reaccio-
nesadversasa fármacos y cualquier eventomédicoengeneral.
Los resultados de las pruebas otoneurológicas realizadas
sonnormales o estánmuy próximos a la normalidad. También se
permite el diagnóstico cuando las pruebas señalen la existencia
de alguna entidad otoneurológica en fase activa, en tratamiento
o resueltaquenopuedeexplicar completamente los síntomasdel
paciente, puestoqueel diagnósticodecualquierenfermedadoto-
neurológicapuede coexistir con lapresenciadeMSC.
Se consideranormal queel paciente refieraniveles leves de
síntomasansiososodepresivosquepodríanocasionarcambiosen
las actividades de la vida diaria, siempre que estos síntomas no
puedan ser explicadosporunaenfermedadpsiquiátrica.
Los centros dedicados aOtoneurologíaque incluyenelMSC
ensualgoritmodiagnósticoyque lodefinencon loscriteriosante-
rioreshanencontradoqueelMSCes lasecundacausamáscomún
demareosen laactualidad (6).
FISIOPATOLOGÍA
Tradicionalmente, se creía que losmecanismos que cronifi-
caban tantoel VPF comoelMSCeranel condicionamiento clásico
y el condicionamiento operante (3,4). Según estas teorías, la sin-
tomatología de estas entidades era causada por un estímulo que
había condicionado la producción de una respuesta sintomatoló-
gica intensa y que amenudo se acompañaba de un alto nivel de
ansiedad (7).
Un episodio demareo o de vértigo es un experiencia en la
vidadeunapersonaquepuede resultar especialmentepotente y
que por tanto puede causar una gran ansiedad (8). El mareo y el
vértigopueden condicionar laaparicióndemiedoyde respuestas
dealertaqueafectena losmecanismosdecontrolpostural (7). Los
individuos que han estado sometidos amiedo y ansiedad tras un
episodiodemareoodevértigopuedenmostrarcondeterminados
estímulosdel sistemavisuovestibular, como laexposiciónaunob-
jeto enmovimiento, una respuesta condicionada consistente en
hipervigilancia y cambios en el control postural, que el paciente
experimenta comouna recidiva del mareooriginal. La exposición
recurrente a estímulos visuales y vestibulares causa una perpe-
tuación de los síntomas incluso cuando el estímulo original haya
dejadodeexistir, sumiendoal pacienteenuncírculoviciosoal que
se leatribuía laperpetuacióndelMSC.
Estahipótesis fisiopatológica concuerda con lahistoria clíni-
ca que refieren algunos pacientes. Es frecuente que un paciente
se refieraa susprimeros síntomas con características compatibles
con la presencia de vértigo y que actualmente sólo sufra sínto-
mas propios del MSC (9). Hasta en dos tercios de los pacientes
conMSC, sepueden identificar en las historia clínicaeventosmé-
dicos que hayan podido desencadenar su condición. En el resto
de lospacientes, suelen localizarseeventospsiquiátricos, que casi
siempre consistenen crisisdeansiedad (10). Engeneral, unagran
variedaddeestímulosfísicosypsicológicospuedendesencadenar
MSC. Se sabe que la experiencia de sentirsemareado puede ac-
tuarcomodesencadenantedel cuadro, independientementede la
presenciadeotroeventogatillo.
Determinadosprocesos cognitivos, así como lapresenciade
pensamientos catastróficos, pueden encargarse de perpetuar el
síndrome. Esto sucede especialmente en sujetos con ansiedad y
depresiónyen laspersonasconpersonalidadesneuróticasyobse-
sivas.Pareceque laspersonalidades introvertidasconaltosniveles
de ansiedad tienen un riesgo aumentado de padecer MSC (11),
mientrasque lossujetosoptimistas, confiadosysatisfechostienen
Síntomasprimarios
Inestabilidad,mareosoambos, presentes
a lo largode todoel día, peroquefluctúan
en severidad.
Los síntomasdebenestar presentes la
mayoríade losdíasdurante3omásmeses.
Relación con lapostura Los síntomas anteriores estánen relación
con lapostura corporal, demodoque son
más severos en labipedestaciónyen la
deambulación, reduciéndoseal sentarseo
tumbarse.
Factoresqueagravan la
sintomatología
Movimientos activosopasivosde la cabeza
quenoestánen relación conninguna
direcciónoposiciónespecífica.
Exposiciónaestímulos enmovimientooa
ambientes visuales complejos.
Realizaciónde tareasque requieran
precisión visual.
Factoresqueprecipitan
el cuadro
Enfermedadesneurootológicas (MSC
otogénico).
Enfermedadesoproblemasmédicosque
pudieranoriginar inestabilidadomareo
(MSC interactivo).
Trastornospsiquiátricos (MSCpsicogénico).
Pruebas
complementarias
Habitualmentenormales. Esposible
encontrar signosdeenfermedades
neurootológicas activasopasadas, así
comootroshallazgosqueno justifiquen la
patologíadel paciente.
Rasgos conductuales
Son comunesbajosnivelesdeansiedady
depresiónquepuedenoriginar cambios en
las actividadesde la vidadiaria.
