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José Manuel Rodríguez Ferrer
Retinopatía por hidroxicloroquina
de estas nuevas técnicas (3). La realización en Estados Unidos de
exploraciones sistemáticas con estas técnicas ha permitido rea-
lizar estudios sobre la eficacia de las mismas en la detección de
la retinopatía por hidroxicloroquina (14, 23, 52). Así, Browning y
Lee (52) en un análisis retrospectivo sobre 119 pacientes trata-
dos con hidroxicloroquina han mostrado que la sensibilidad de
la TCO-SD y de la ERGmf en detectar la retinopatía es del 78.6
% y 92.9 %, respectivamente. Una sensibilidad del 100% se ob-
tendría combinando ambas técnicas. Por su parte, la especifici-
dad de la TCO-SD y la ERGmf en detectar la retinopatía es del
98.1 % y 86,9%, respectivamente. Los autores concluyen que la
TCO-SD y la ERGmf rara vez clasifican como normal a un paciente
con verdadera retinopatía por hidroxicloroquina. En cambio, sí
tienden a clasificar a personas no afectadas como pacientes con
retinopatía por hidroxicloroquina. Estos datos, junto con estudios
previos que también incluyen a la AF (17, 34), muestran además
que la ERGmf es la técnica más sensible para una detección tem-
prana de la toxicidad por hidroxicloroquina. La superioridad de
la ERGmf es especialmente evidente cuando se analiza el regis-
tro multifocal hexágono por hexágono y no sólo por anillos, lo
que permite localizar registros de hexágonos aislados con menor
densidad que los de su alrededor, como el caso mostrado en la
figura 2. Por el momento, el CRO no recomienda la exploración
rutinaria de los pacientes tratados con hidroxicloroquina con es-
tas nuevas técnicas (2). Como el último documento del CRO sobre
la toxicidad por hidroxicloroquina data de 2009, no sabemos si la
realización sistemática de pruebas con AF, TCO-SD o ERGmf será
recomendada en el futuro por esta institución médica británica.
De acuerdo con la AAO y en base a nuestra experiencia,
creemos conveniente que a todos los pacientes que van a iniciar
el tratamiento con hidroxicloroquina se realice un estudio previo
a dicho tratamiento que implique la exploración con las nuevas
técnicas, especialmente la ERGmf. Esto permite: 1) evaluar el im-
pacto que la propia patología ya está teniendo sobre la retina del
paciente y 2) detectar la presencia de una comorbilidad retiniana
(53, 55). Realizar estas exploraciones evitaría posteriormente la
suspensión injustificada de la administración de hidroxicloroqui-
na y su sustitución por otro fármaco que, a la larga, sería perjudi-
cial para el paciente.
En relación con las nuevas tecnologías utilizadas para la de-
tección de la retinopatía por hidroxicloroquina, hay que mencio-
nar que no siempre están disponibles en los centros hospitalarios
y que los médicos no especialistas en oftalmología, que son los
que habitualmente tratan a sus pacientes con hidroxicloroqui-
na, aún no están suficientemente familiarizados con ellas. De las
nuevas técnicas, la ERGmf es la menos extendida lo que limita
su aplicación a pacientes con hallazgos dudosos o no conclu-
yentes en otros exámenes. El uso de estos nuevos métodos no
excluye la utilización de otras técnicas electrofisiológicas como
el ERG patrón y los potenciales evocados visuales corticales que
permiten evaluar los efectos del fármaco sobre la retina interna
(44). Además, en el caso de los potenciales evocados visuales
corticales, Herevian et al. (56) han mostrado una correlación
entre el retraso en la latencia de la onda P100 y la duración del
tratamiento y la dosis acumulada de hidroxicloroquina, sugi-
riendo la utilidad de esta técnica en la detección y evaluación
de la retinopatía por hidroxicloroquina.
En resumen, las nuevas técnicas para el estudio morfo-
lógico y funcional de la retina nos permiten, en la actualidad,
una mejor detección de la retinopatía por hidroxicloroquina.
No obstante, y como se ha mencionado anteriormente, se pre-
sentan casos en los que es difícil realizar el diagnóstico con
seguridad. En estos casos dudosos, en los que la sospecha de
toxicidad no justifica la retirada de la administración de la hi-
droxicloroquina, se recomienda una reducción de la dosis dia-
ria del fármaco y evaluar al paciente en intervalos de tiempo
menores a los habituales (14, 52).
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
La detección temprana de la toxicidad por hidroxicloroqui-
na es un reto en la medicina actual. Aun cuando la perimetría
10-2 de Humphrey sigue siendo la primera opción, técnicas de
imagen como la AF y la TCO-SD y de análisis funcional de la retina
como la ERGmf están aportando datos objetivos que ayudan a su
detección. De acuerdo con la AAO (3), recomendamos:
Utilizar el peso ideal para el cálculo de la dosis diaria de hi-
droxicloroquina, con la excepción de personas asténicas y jóve-
nes con gran desarrollo muscular para los que se debe usar el
peso real.
La dosis diaria no debe superar los 6,5 mg/kg. En casos sos-
pechosos, el umbral de riesgo se sitúa en los 6 mg/kg/día (52).
Antes de iniciar el tratamiento con hidroxicloroquina, se
debe realizar una exploración consistente en una fundoscopia
Prueba
Hallazgo
Perimetría 10-2 de
Humphrey
Escotomas parafoveales reproducibles
Autofluorescencia
del fondo de ojo
Fino anillo parafoveal de
autofluorescencia aumentada
Tomografía de
coherencia óptica
de dominio
espectral
Ruptura parafoveal de la línea de
conjunción del segmento externo/
interno de los fotorreceptores y/o
adelgazamiento parafoveal selectivo
de la retina interna
Electrorretinografía
multifocal
Hexágonos parafoveales aislados con
amplitud disminuida comparados con
los de su alrededor
Figura 2.
ERGmf correspondiente a una fase precoz de toxicidad
retiniana por hidroxicloroquina. Entre los dos círculos se muestran
las 6 ondas correspondientes a la región parafoveolar (anillo 2).
Como puede observarse, la onda entre las dos líneas tiene una
amplitud menor que las del resto del anillo
Tabla 2.
Detección temprana de la retinopatía por hidroxicloro-
quina. Pruebas utilizadas y hallazgos que indicarían la presencia
de toxicidad incipiente