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Elena Beatriz Bermúdez Bejarano
Patología odontológica y bifosfonatos en la prática clínica diaria
El radiodiagnóstico se realiza mediante OPG (ortopantomo-
grafía) , TAC (tomografía axial computerizada) y RNM ( resonancia
magnética) siendo estas dos últimas las que detecten la enferme-
dad, ya que aportan información diagnóstica a la hora de detectar
ONM, aunque no existe una correlación entre ellas, en la extensi-
bilidad de la misma, por lo que se necesitan más estudios que se
centren en investigar el grado de las lesiones de ONM con mayor
precisión. (17)
El estudio de CTx o telopéptido carboxi terminal de colágeno
tipo I, es un marcador de la remodelación ósea que indica el ries-
go de padecer osteonecrosis, que según investigó Marx en 2007
cuando su valor está por encima de 150 pg/ml existe un riesgo
bajo y puede realizarse cirugía; si su valor está entre 110-150 pg/
ml existe riesgo medio y si su valor está por debajo de 110 pg/ml
existe un riesgo alto y no puede practicarse la cirugía. Estudios
posteriores para corroborar este marcador han sido llevados por
la ASBMR (American Society for Bone and Mineral Research) en
2008 y SEIOMM (Sociedad Española de Investigación Ósea y de
Metabolismo Mineral) en 2009, sin llegar a un consenso sobre la
validez del marcador. Actualmente hay especialistas que se rigen
por los valores del CTx y otros que prefieren seguir simplemente
las pautas de tratamiento que se indican según el estadio que
tenga el paciente. Por lo que no existe un consenso claro sobre
éste biomarcador necesitándose más estudios a largo plazo y con
unas muestras mayores de pacientes. (18)
Por todo lo comentado anteriormente, este tipo de pacien-
tes suelen ser un reto para el especialista, con lo que se tendrá
que enfatizar el cuidado bucodental y la motivación en la higiene
oral. La prevención odontológica será de vital importancia, siendo
la llave para evitar complicaciones futuras, es por ello que existen
una serie de recomendaciones en cada especialidad odontológica
(restauradora, prótesis, endodoncia, periodoncia y cirugía) para
mejorar la calidad de vida de estos pacientes.
Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica en PubMed
y en las distintas revistas de impacto en el mundo de la Cirugía
Bucal, desde el año 1992 hasta 2013.
RECOMENDACIONES EN LAS DISTINTAS ESPECIALIDADES
ODONTOLÓGICAS
En pacientes sometidos a terapia con bifosfonatos, es im-
prescindible una atención dental especializada, existiendo una
serie de recomendaciones consensuadas por las distintas espe-
cialidades odontológicas; y son las siguientes:
Tratamiento conservador y endodoncia: la primera opción
antes de extraer un diente no restaurable y con pronóstico in-
cierto. Evitando sobreinstrumentación, sobreobturación y cirugía
endodóntica. (19, 20, 21)
Prótesis: Será conveniente asegurar el ajuste, estabilidad y
oclusión adecuada tanto en prótesis removible como en totales,
evitando áreas de presión excesiva y aristas agudas que puedan
producir ulceraciones posteriores que acarrearían un agrava-
miento del problema y una posible exposición ósea en un futuro
con cierta inclinación al desarrollo y padecimiento de la osteone-
crosis. (22)
Ortodoncia: no existen estudios que hablen de la osteone-
crosis como efecto secundario de la ortodoncia, pero si de que los
pacientes que están en terapia con bifosfonatos pueden presen-
tar inhibición en los movimientos dentarios, efectos en la reab-
sorción radicular, efectos en la sutura media palatina y efectos
en la distancia osteogénica mandibular, con lo que deberán ser
avisados de estas posibles complicaciones. (23)
Periodoncia: la enfermedad periodontal supone una co-
lonización de comunidades bacterianas o biofilm que produce
infección e inflamación de los tejidos y pérdida de hueso circun-
dante caracterizada por la respuesta inflamatoria del huésped a
la microbiota de la placa y sus productos. Dicha respuesta infla-
matoria se verá disminuida por la administración de estos fár-
macos, es por ello que habrá que establecer correctos índices
gingivales e índices periodontales, a través de la motivación en la
higiene oral y su correspondiente mantenimiento. (24, 25)
Cirugía oral: como la regeneración ósea, implantes, cirugía
periodontal,… Constituye el apartado de máxima cautela, ya que
el inherente trauma quirúrgico está altamente relacionado con
la osteonecrosis maxilar. Si es absolutamente necesario realizar
la cirugía, suele regirse por las recomendaciones de la AAOMS
2009. (17, 26, 27, 28, 29, 30, 31).
Independientemente de la patología oral a tratar, siempre
se tendrá en cuenta, el tipo de bifosfonato, potencia y duración
de la terapia, puesto que estará asociado con un mayor riesgo
de ONM. Teniendo mayor asociación con ONM, los bifosfonatos
intravenosos.
A continuación, la tabla siguiente resume las recomendacio-
nes en las diferentes especialidades odontológicas:
ÁREAS
ODONTOLÓGICAS
RECOMENDACIONES
TRATATAMIENTO
CONSERVADOR Y
ENDODONCIA
- Bifosfonatos orales: tratamiento restaurador y endodón-
tico (evitar sobreinstrumentación y sobreobturación) .El
tratamiento endodóntico quirúrgico podrá realizarse, pero
no su uso continuado por el riesgo de ONM.
- Bifosfonatos intravenosos: tratamiento restaurador y
endodóntico(evitar sobreinstrumentación y sobreobtura-
ción. Evitar cirugía endodónticas.
PRÓTESIS
Tanto en pacientes con bifosfonatos orales como en intra-
venosos, evitar prótesis sobrecontorneadas o subcontor-
neadas, que favorecerían la retención de placa bacteriana,
evitar áreas de presión excesiva y aristas agudas que
puedan producir úlceras. Perseguir el buen ajuste, estabili-
dad y oclusión.
ORTODONCIA
Los dos tipos de bifosfonatos, pueden retrasar el recambio
óseo y disminuir el movimiento ortodóncico, por lo que la
terapia será más larga en estos pacientes. Además de pro-
ducir efectos en la reabsorción radicular, expansión maxilar
y en la sutura palatina.
PERIODONCIA
-Bifosfonatos orales: Profilaxis y RAR*, revisión cada 4-6
meses para el buen mantenimiento periodontal. Cirugía
periodontal con cautela y exlicando la posibilidad de
padecer ONM*
-Bifosfonatos intravenosos: Profilaxis y RAR, mantenimien-
to periodontal cada 4-6 meses. Evitar cirugía periodontal.
- Existe una asociación 7 veces mayor, de desarrollar ONM
en pacientes con enfermedad periodontal, por eso evitar
su instauración.
CIRUGÍA ORAL
-Bifosfonatos orales asociados con disrupciones óseas:
profilaxis antibiótica previa al procedimiento y enjuagues
de clorhexidina.
a)
Menos de 3 años de administración: disconti-
nuación del fármaco 3 meses antes y 3 meses
después de la cirugía.
b)
Más/ menos de 3 años de administración y en
conjunción con corticoides: similar al apar-
tado anterior, pero con más posibilidades de
padecer ONM.
Actualmente no existen estudios suficientes para sugerir
que la cirugía oral, deba suspenderse en usuarios de bifos-
fonatos orales, teniendo bajo riesgo de ONM.
- Bifosfosnatos intravenosos asociados con hipercalcemias
malignas : totalmente contraindicada cualquier cirugía oral,
por mayor asociación con ONM
Tabla 3. Recomendaciones a tener en cuenta en diferentes
procedimientos odontológicos en pacientes en tratamiento con
bifosfonatos.