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Elena Beatriz Bermúdez Bejarano
Patología odontológica y bifosfonatos en la prática clínica diaria
Tras la utilización de estos fármacos para las indicaciones
que conocemos actualmente, se registró en 2003 por Marx y
Wang, el primer caso de Osteonecrosis Maxilar ante un trata-
miento dental quirúrgico. Es por ello que tenemos que prestar
una atención adecuada, para evitar este tipo de complicaciones.
(10, 11)
Su epidemiología está más asociada con la administración
de bifosfonatos intravenosos 0,8-1,2% , unida a un anteceden-
te quirúrgico en un 70 % de las veces, que a bifosfonatos orales
(0,01-0,04 % ) unida a cirugía previa (12)
La etiopatogenia de la ONM (Osteonecrosis Maxilar ) se
desconoce, pero existen factores de riesgo relacionados que
la AAOMS (American Association of Oral and Maxillofacial Sur-
geons) clasificó en el 2009 de la siguiente manera:
1) Relacionados con el tipo de bifosfonatos: los bifosfonatos
intravenosos multiplican por 7 la aparición de ONM, teniendo en
cuenta que a mayor duración, potencia y dosificación, más proba-
bilidades de desarrollar ONM.
2) Factores locales: trauma por prótesis, infecciones, torus,
mala higiene oral y someterse a acto quirúrgico.
3) Factores sistémicos: medicación coadyuvante con corti-
coides o inmunosupresores y padecer algún tipo de enfermedad
sistémica ( diabetes mellitus, inmunodeficiencia,..) (7, 13)
La sintomatología suele acompañarse de disestesia en la
mandíbula, dolor y pudiendo coexistir infección del hueso ex-
puesto. (12, 14)
Existen dos situaciones clínicas con respecto al desarrollo o
no de ONM en pacientes que están recibiendo bifosfonatos:
- Que no tengan ONM, con lo que habrá que seguir pautas
de recomendaciones antes, durante y después del tratamiento
para que no se establezca (según AAOMS).
- Que tenga instaurada ONM, con lo que habrá que regirse
por los estadios y el correspondiente tratamiento de la SECOM y
AAOMS. (Estadio 0,1, 2 y 3 de ONM). (15, 16, 17)
BIFOSFONATOS
INTRAVENOSOS
BIFOSFONATOS ORALES
Antes y durante 3 meses del
tratamiento: instrucciones
y motivación en la higiene
oral, realizar tratamiento
conservador y exodonciar
piezas con pronóstico incierto.
Antes del tratamiento: realizar
cualquier tratamiento dental.
Durante el tratamiento:
cuidado bucodental para evitar
focos infecciosos. Tratamiento
conservador y endodóntico.
Evitar cirugías.
Durante el tratamiento:
instrucciones y motivación en
la higiene oral. Tratamiento
conservador y endodóntico.
Cirugía no contraindicada,
explicar consentimiento
informado.
Después del tratamiento: igual
al apartado anterior.
Después del tratamiento:
igual al apartado anterior.
Cirugía selectiva.
Tabla 1. Aspectos a tener en cuenta en relación con el tratamiento
con bifosfonatos por vía oral o intravenosa.
ESTADIOS ONM TRATAMIENTO
Estadio 0:
no existe
hueso necrótico
expuesto pero
hay hallazgos
clínicos y síntomas
inespecíficos
Tratamiento sintomático: analgésicos y
antibióticos.
Estadio 1:
hueso
necrótico expuesto,
clínica asintomática
y sin evidencia de
infección.
Tratamiento:
- Sintomático: Analgésico y antibióticos
- Enjuagues de clorhexidina 0,12% cada 12
h/15 días
- No indicación de tratamiento quirúrgico.
- Seguimiento clínico del paciente
- Si a los 15 días ha disminuido o resuelto:
volver a instaurar el bifosfonato, sino pasar a
estadio 2.
Estadio 2:
hueso
expuesto necrótico,
sintomático (dolor)
y evidencia de
infección.
Tratamiento:
- Sintomático: analgésicos y antibióticos
(Amoxicilina/Ac Clavulánico 2000/125 mgr
cada 12h/15 días y en alérgicos, Levofloxacino
500 mgr/24 h/15 d)
- Enjuagues de clorhexidina 0,12% cada 12
h/15 días.
- Desbridamiento superficial si existe una
irritación evidente de los tejidos blandos.
- Suspender bifosfonato si las condiciones
sistémicas lo permiten.
- Seguimiento clínico del paciente.
- Si a los 15 días ha disminuido o resuelto: volver a
instaurar el bifosfonato, sino pasar a estadio 3.
Estadio 3:
hueso
expuesto y necrótico
con dolor e infección
y una o más de
las siguientes
patologías: fracturas
patológicas, fístulas
extraorales y
osteolisis que se
extiende al borde
inferior.
Tratamiento:
- Sintomático: analgésicos y antibióticos
(Amoxicilina/Ac Clavulánico 2000/125
mgr cada 12h/15 días y en alérgicos,
Levofloxacino 500 mgr/24 h/15 d)
- Enjuagues de clorhexidina 0,12% cada
12 h/15 días.
- Desbridamiento profundo eliminando
secuestros óseos (resección) y dientes
implicados.
- Suspender bifosfonato si las
condiciones sistémicas lo permiten.
- Seguimiento clínico del paciente.
- Si mejora en 15 días: pasar a estadio
2, sino plantearse hemisección
mandibular.
Tabla 2. Estadios y tratamiento de la osteonecrosis maxilar.