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Yolanda Baca Morilla
Convulsión en hemodiálisis con ventilación ineficaz
tuaciones de la volemia y el aumento del edema perilesional
por los cambios osmóticos durante el procedimiento (4-6). Se
trata de hematomas cerebrales con elevada probabilidad de
resangrado (5-10 veces mayor) y mortalidad precoz (el 80% el
primer mes,el doble que la población general)5. El bajo nivel
de conciencia al ingreso, el gran tamaño y la irregularidad del
hematoma,la hipertensión (sobre todo, diastólica), la diabetes
mellitus,el aumento de fibrinógeno y del tiempo de protrombi-
na se han considerado factores de mal pronóstico.
En una crisis convulsiva tónico-clónica en estos pacientes,
es imprescindible un manejo adecuado de la vía aérea (VA),
que en la mayoría de las situaciones, por la mordida de la len-
gua, la contracción mantenida de maseteros, podríamos con-
siderarla como vía aérea difícil (VAD). Se define la VAD
como
“aquella situación clínica en la que un médico entrenado expe-
rimenta dificultades para la ventilación con mascarilla, para la
intubación traqueal o ambas, estimándose una incidencia de
1-4 % de la población general” (7). Las dificultades de manejo
de la VA son una causa importante de morbilidad y mortali-
dad. La formación en este campo para conseguir solventar la
situación emergente es considerada de importancia. Entre los
medios que deben ser conocidos y manejados por todo el per-
sonal sanitario incluyen la ventilación con mascarilla facial y
cánula orofaringea, uso de dispositivos supraglóticos (masca-
rillas laríngeas) para mantener una ventilación eficaz hasta la
llegada de un equipo con experiencia en el manejo de la VAD.
La intubación endotraqueal con fibroscopio (FB) es útil en gran
número de situaciones y se considera una de las técnicas de
elección en situaciones en que la laringoscopia es peligrosa,
inadecuada o imposible, ya que permite practicar, bajo visión
directa, una rápida y atraumática intubación, incluso en los
casos con importantes alteraciones anatómicas, pero se deja
para personal experimentado en su uso (8).
El caso en el que nos centramos fue una situación de pre-
sencia de VAD por macroglosia en el contexto de una crisis co-
micial tónico-clónica generalizada intradiálisis en situación de
urgencia con signos y síntomas de hipoxia ya que la clínica de
dificultad respiratoria iba en aumento.
CASO CLÍNICO
Paciente de 36 años, con insuficiencia renal crónica ter-
minal de 17 años de evolución secundaria a nefropatía por re-
flujo e hipertensión arterial. Transplantada en dos ocasiones
sufriendo en el primer injerto un rechazo hiperagudo vascularo
y una nefropatía crónica en el segundo transplante. Entre los
antecedentes presentaba hiperreactividad bronquial con crisis
de broncoespasmo ocasionales, hipertensión pulmonar, hiper-
tensión arterial, anemia crónica, taquicardias paroxísticas su-
praventriculares, neumonías de repetición, peritonitis bacte-
riana secundaria a tubaritis, shock hemorrágico por laceración
de la vena yugular externa y carótida derecha y taponamiento
pericárdico con necesidad de pericardiocentesis. Tras una se-
sión de hemodiálisis, sufrió una crisis tónico clónica generali-
zada con un valor en la escala Glasgow de 7 y mordida continua
de la lengua por trismus de varios minutos de duración. En esta
situación comienza con desaturación arterial de oxígeno por
obstrucción de la VA. Ante la imposibilidad de desobstrucción
mediante cánula orofaringea, con la consiguiente imposibili-
dad de ventilación mediante dispositivo Ambú, se solicitó un
dispositivo supraglótico (Mascarilla Laríngea), siendo dificulto-
sa su colocación pero suficiente inicialmente para mantener
la oxigenación de la paciente. En un segundo tiempo, ya en
manos expertas, se intentó la intubación traqueal mediante FB
através del dispositivo supraglótico. Debido a la desestructu-
ración de la vía aérea superior por la macroglosia
(figura 1)
, la
colocación del dispositivo no fue adecuada siendo imposible
la intubación a ciegas através del dispositivo ni bajo visión di-
recta con el FB. Los signos de obstrucción fueron en aumento
(figura 2)
junto con desaturación (medida por pulsioximetría
de SatO% 88%), estridor y disnea.
Como última opción fue usado de FB vía nasal, valorando
la posibilidad de un abordaje quirúrgico y teniendo preparado
el set de cricotiroidotomía en caso de que fuera necesario. Esta
decisión fue tomada después de valorar a la enferma y consi-
derando que, a pesar de ser una situación de urgencia e inesta-
bilidad de la misma, la enferma era capaz de mantener satura-
ciones que nos permitían un tiempo de manejo de la vía aérea
de algunos minutos. Con la paciente debidamente monitorizada y
tras la comprobación del estado del FB, el abordaje de elección es
la vía nasal por la imposibilidad de introducirlo vía oral. La paciente
fue diagnosticada posteriormente de hemorragia de ganglios ba-
sales, precisando ventilación mecánica, con mala evolución de la
paciente, siendo exitus a los pocos días del cuadro clínico.
CONCLUSIONES
Ante una crisis convulsiva en hemodiálisis se debe realizar una
actuación rápida y efectiva. En primer lugar es imprescindible re-
tornar la volemia y terminar la sesión de hemodiálisis, a la vez que
se protege la vía aérea. Es necesario tratar la complicación de base
que ha provocado la crisis convulsiva y corregir la hipotensión y los
episodios de arritmias. Si la crisis es mantenida se debe administrar
Diacepam en bolo iv y Fenitoína (2).
La hemorragia intracraneal es más frecuente tras una eleva-
ción brusca de presión arterial o por la administración de hepa-
rina durante la diálisis. El sangrado más típico es la hemorragia
subdural de modo espontáneo, pero no es raro tampoco la he-
morragia subaracnoidea o intracraneal. Para evitarlas es nece-
sario controlar la presión arterial y en pacientes con riesgo de
sangrado hacer hemodiálisis sin heparina (5).
El reconocimiento de una vía aérea potencialmente difícil
es el primer paso para su control. Es responsabilidad del Facul-
tativo Especialista reconocer la posible obstrucción de la VA y
decidir la técnica más adecuada para su abordaje garantizan-
do una correcta oxigenación del paciente. Es importante saber
emplear recursos y alternativas que puedan superar las dificul-
tades técnicas de su manejo. La A.S.A. (3) publicó en 1993 una
guía clínica de manejo de la vía aérea difícil con el objetivo de
disminuir la frecuencia de esas complicaciones que fue actua-
lizada en Octubre del 2002 basándose en una nueva revisión
Figura 1. Imagen directa de la macroglosia que evidencia la
dificultad de manejo de la vía aérea