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Ángela M. Soriano
Hipertermia iatrogénica por manta térmica
dentes personales de hipertensión arterial y Diabetes Mellitus no
insulino dependiente con tratamiento habitual con antidiabéticos
orales y ARAII/Diurético. Es diagnosticado de un adenocarcinoma
de recto de tercio medio estadio T4N2M0 (Estadío IIIC) infiltrante
de fascia mesorrectal, vejiga, próstata y vesículas seminales. El
adenocarcinoma es el cáncer colorrectal más frecuente (90%),
presenta una serie de factores predisponentes como puede ser
la dieta rica en grasas y pobre en frutas y verduras, presencia
de pólipos, enfermedades inflamatorias intestinales, antece-
dentes de cáncer colorrectal o factores genéticos. Su diagnós-
tico se basa en la historia clínica, exploración física, analítica
y marcadores tumorales inicialmente. Posteriormente el pa-
ciente se debe de someter a una colonoscopia y exploraciones
radiológicas que nos dará datos de la extensión del mismo. La
clasificación más empleada es el TNM, en el caso de nuestro
paciente presenta un T4 ( tumor invade directamente o se ad-
hiere a otro órgano o estructuras) N2 (metástasis de ganglio
linfáticos regionales) y M0 (no hay metástasis a distancia).
La elección del tratamiento más adecuado debe de tener
en cuenta factores del paciente, del tumor y factores depen-
dientes del mismo tratamiento. En los casos de peor pronós-
tico, como es el caso que nos ocupa, el tratamiento requiere
un “enfoque multidisciplinar”. En lo que se refiere al abordaje
quirúrgico, la extirpación de órganos vecinos, va a depender
de lo que se evidencie en el estudio radiológico, estado gene-
ral del paciente, grado de extensión y posibles complicaciones
esperadas.
Nuestro paciente se propone para tratamiento quirúrgi-
co, Exenteración Pélvica Total (cirugía pélvica de mayor alcan-
ce). Dicha cirugía consiste en extracción de la vejiga, próstata,
vesículas seminales y recto , requiriendo derivaciones a piel tan-
to para la eliminación de la orina y de la materia fecal (ureteros-
tomías y colostomías).
Es una cirugía de gran embergadura por lo que precisó un
estudio preoperatorio previo en el que se realizó una historia
clínica completa, exploración física, se revisaron las pruebas ne-
cesarias de cara a la cirugía así como la reserva de concentrados
de hematíes, sustitutos del plasma y plaquetas. En la exploración
por sistemas no presenta ningún hallazgo importante.
La intervención de realiza bajo Anestesia General Balancea-
da-Combinada.
Iniciamos el proceso anestésico con la colocación de un ca-
téter epidural torácico bajo (T8) sin complicaciones, el cual se
considera básico y necesario para el manejo intraoperatorio y
sobretodo postoperatorio del control adecuado de la analgesia.
En este caso utilizamos levobupivacaina 0,0125% en perfusión
durante toda la cirugía.
Procedemos a la inducción – intubación, manteniendo el
paciente estabilidad en todo momento. Dicha secuencia se reali-
za preoxigenando al paciente adecuadamente y posteriormente
administrando midazolam (0,05 mg/kg) y ranitidina 50 mg como
premedicación, seguido de fentanilo (3 mcg/kg), propofol (2,5
mg/kg), rocuronio (0,6 mg/kg) y lidocaina 1mg/kg). Se realiza la
intubación orotraqueal sin complicaciones (ya presentaba una
valoración de la vía aérea sin hallazgos llamativos). El manteni-
miento inicial se realiza con oxígeno más aire al 50%, sevoflu-
rano 1,5% y perfusiones continuas variables de remifentanilo y
rocuronio.
Antes del inicio de la cirugía y, debido a la técnica agresiva
a la que va a someterse, se decide un control hemodinámico más
exahustivo por lo que se procede a la canalización una vía central
(subclavia derecha) y arterial (radial); todo ello nos va a permitir
la monitorización invasiva, disponer de vías adecuadas y extrac-
ciones para el control durante el mantenimiento. Debemos des-
tacar que el sistema de monitorización utilizado (Vigileo- Flotrac)
va a ser pieza importante en el diagnóstico in situ de la clínica
que presentará el paciente. Dicho monitor nos aportará datos de
precarga, contractibilidad y postcarga. Añadimos a la monitoriza-
ción ya descrita el sondaje vesical, monitor de Índice Bispectral
(BIS), neuroestimulador y pulsioximetría así como control de la
hipotermia usando calentador de sueros y manta de calor.
Tras 3 horas de cirugía con estabilidad hemodinámica y
respiratoria el paciente presenta un cuadro mantenido de hipo-
tensión (RVS= resistencias vasculares sistémicas y VVS= variación
de volumen sistólico bajos) y taquicardia que precisa el uso de
vasoactivos (fenilefrina) así como la optimización de la precar-
ga mientras descartamos la posible hipovolemia por sangrado.
Dicha situación empeora añadiendo a los datos previamente
expuestos un Índice Cardiaco (IC) y Saturación Venosas Central
(SvC) altos, así como IVS (Índice de volumen sistólico) bajo. Tras
descartar el sangrado y siendo la situación del enfermo cada vez
más complicada instauramos tratamiento con dobutamina y no-
radrenalina junto con optimización de precarga que ya habíamos
empezado previamente.
Tras realizar diagnóstico diferencial que nos oriente a un
cuadro de inicio brusco con repercusión hemodinámica que
justifique los datos recogidos llegamos a la conclusión de que
el paciente sufre un cuadro de SRIS (Síndrome de Respuesta In-
flamatoria Sistémica): IC, VVS y SvC altos y cifras disminuidas de
RVS, IVS y PVC. Pero ¿qué nos justifica este cuadro en un intrao-
peratorio?. Uno de los cuadros a considerar es la hipertermia
intraoperatoria y no podemos olvidar que dicho cuadro lo pode-
mos provocar de forma iatrogénica. En nuestro caso se produjo
por el uso de la manta térmica que provoco en el enfermo una
hipertermia mantenida de 39,5 ºC.
Tras el diagnóstico el manejo es fácil ya que cede en pocas
horas con la retirada del calor externo, medidas físicas, y antitér-
micos (Paracetamol 1g/6h). El paciente se estabiliza, normalizán-
dose los parámetros hemodinámicos de precarga, contractibili-
dad y postcarga así como la taquicardia y la SvC pudiendo retirar
el soporte farmacológico totalmente. Esto junto con datos ana-
líticos y gasométricos adecuados nos permitió la extubación del
enfermo a las 2 horas de estancia en Reanimación (previamente
no fue posible por la situación expuesta).
DISCUSIÓN
La hipertermia es trastorno de la regulación de la tempe-
ratura corporal que puede ser producida de forma iatrogénica.
Tiene repercusión clínica a diferentes niveles, destacando el he-
modinámico, pudiendo presentarse como un SRIS. El SRIS es la
respuesta clínica generalizada a una gran variedad de agresio-
nes graves y que deben de cumplir dos o más criterios de los
siguientes: temperatura central mayor a 38º o menor a 36º, fre-
cuencia cardiaca mayor a 90 ppm, frecuencia respiratoria mayor
a 20 rpm o PaCO2 menor a 32 mmHg, leucocitos mayores de
12.000 o menores a 4,000 cls/mm 3 . Cursa como un cuadro de
hipermetabolismo con datos de precarga y postcarga disminui-
dos junto con taquicardia e índice cardiaco (IC) elevados (4-6).
Presenta un cuadro clínico de hipotensión, vasodilatación se-
vera e hipertermia y puede ser causado por diversas causas no
sépticas como pancreatitis agudas graves, grandes quemados,
politraumatismos, postoperatorios de cirugía mayor, Síndrome
postcirugía cardiaca con circulación extracorpórea, vasculitis sis-
témicas, enfermedades autoinmunes o Síndrome antifosfolípido
primario(7-8).
Tras la exposición del caso clínico debemos enfatizar en el
uso de la temperatura como parámetro de monitorización básica
en el intraoperatorio y destacar que los sistemas de monitoriza-
ción mínimamente invasiva como el Vigileo-Flotrac nos pueden
orientar al diagnóstico de un cuadro de hipermetabolismo (SRIS)
y un abordaje precoz del mismo.
El tratamiento de la hipertermia causada por una fuente ex-
terna es la retirada de la misma, antitérmicos, medidas físicas y
tratar el cuadro hemodinámico según los datos que nos aporte la
monitorización usada(9-10).