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Juan Jiménez-Alonso
Diagnóstico diferencial del lupus eritematoso sistémico
El objetivo de este artículo es comentar una serie de aspec-
tos en el DD del LES en el día a día de nuestra práctica, basados en
nuestra experiencia asistencial y docente.
LES ENELDIAGNÓSTICODIFERENCIAL ENLAPRÁCTICACLÍNICA
Tanto en la actividad docente como en la asistencial, en
áreas de consultas, hospitalización o en urgencias, el LES es pro-
tagonista con mucha frecuencia.
EN LA ACTIVIDAD DOCENTE
En un estudio que realizamos en 1994 sobre la actividad do-
cente programada en nuestro Servicio, analizamos 497 sesiones
clínicas presentadas entre 1985 y 1993 y valoramos cuándo se
incluía al LES en el DD por parte de los ponentes. En el 20% de los
casos, el ponente incluyó el LES como un posible diagnóstico y en
el 2.5% fue el diagnóstico definitivo. No hubo diferencias signifi-
cativas cuando analizamos las sesiones clínicas presentadas por
residentes de Medicina Interna o médicos adjuntos (3).
Recientemente hemos analizado 61 actividades docentes
consecutivas de ejercicio de DD
realizadas por los residentes de
nuestro Servicio durante el periodo comprendido entre febrero
de 2008 y enero de 2013. El 41% de los pacientes eran mujeres
(edad media de 59 años) y el 59% varones (edad media de 60
años). La presentación clínica más frecuente de los enfermos fue
el síndrome constitucional (34%), fiebre (32%), dolor abdominal
(14%), desorientación y síndrome confusional, anemia, edemas
y tos (6% cada una), lumbalgia, artritis y hemoptisis (5% cada
una). Por órganos y aparatos, el sistema más afectado fue el di-
gestivo (el 21% de los pacientes tenían síntomas de cualquier tipo
referidos a dicha localización anatómica), seguido del aparato
respiratorio y osteomuscular (15%), sistema nervioso (11%), car-
díaco (8%) y hematológico (6%). Los diagnósticos finales fueron
enfermedades oncológicas (44%) (tumores sólidos 33% y hema-
tológicos 11%), infecciones (23%), enfermedades del aparato di-
gestivo, hematológicas y reumatológicas (5% cada una de ellas),
enfermedades sistémicas y endocrinometabólicas (3% cada una)
y enfermedades del aparato respiratorio, nefrourológicas y neu-
rológicas. Con respecto al LES, la inclusión del mismo en el DD se
hizo en el 30% de los casos, si bien sólo en uno de los casos fue
el diagnóstico final (1.6%). En los pacientes en que el diagnóstico
de LES se planteó había más proporción de mujeres, síndrome
constitucional y fiebre (en un 28% de los mismos), síntomas os-
teomusculares, neurológicos, hematológicos y adenopatías (11%
cada uno) y, en 1 caso, afectación cutánea. La mayoría de los
diagnósticos finales, cuando se planteó el LES en el DD, fueron
procesos oncológicos o infecciosos (33% cada uno), enfermedad
cardiológica, hematológica, endocrinometabólica u otras sistémi-
cas (5% cada uno). El enfermo con diagnóstico final de LES debu-
tó con artralgias y febrícula, presentaba fenómeno de Raynaud y
tenía adenopatías, y en las pruebas complementarias tenía VSG
elevada, anemia, anticuerpos antinucleares (ANAs) y anticuerpos
antiADN nativo positivos.
EN LA ACTIVIDAD ASISTENCIAL
Hemos estudiado un total de 100 pacientes atendidos con-
secutivamente en consultas de Medicina Interna; se evaluó el
motivo de consulta y si se consideró el LES en el DD inicial. El
62.5% fueron mujeres (44 años de edad media y un 37.5% va-
rones (edad media de 53 años). Los motivos de consulta fueron
síntomas del aparato digestivo (25%), síndrome constitucional
(23.5%), síntomas osteomusculares (18%), cutáneos (15%), of-
talmológicos (13.8%), alteraciones hematológicas
y del área ORL
(9.7%), adenopatías (8.3%), fiebre (7%), síntomas vasculares
(7%),
ANAs positivos (5.5%), síntomas genitourinarios y cardiológicos
(4.1%, cada uno), síntomas obstétricos, infecciosos, neurológicos,
nefrológicos, endocrinometabólicos y del aparato respiratorio
(1.3%, cada uno).
El diagnóstico inicial de LES se hizo en 33 pacientes (33%),
predominando las mujeres (79%). La edad media de los pacientes
en que se planteó este diagnóstico fue de 39.5 años, algo me-
nor que la del total de pacientes analizados. Los motivos por los
que estos pacientes fueron derivados a las consultas de Medi-
cina Interna también fueron diferentes. Observamos mayor pro-
porción de síntomas oftalmológicos (37.5% de los pacientes en
que se sospechó LES), cutáneos (33.3%), sintomatología del área
ORL y osteomusculares (21%), síntomas vasculares y la detección
de ANAs en analíticas previas a la derivación a Medicina Interna
(16.6%), adenopatías (12.5%), síndrome constitucional, síntomas
Fiebre, astenia, adelgazamiento.
Signos mucocutáneos: eritemas, fotosensibilidad, aftas orales,
alopecia, púrpura, Raynaud.
Síntomas osteomusculares: artralgias, artritis.
Síntomas cardiopulmonares: dolor torácico, disnea.
Síndrome nefrótico o nefrítico.
Síntomas neurológicos: convulsiones, psicosis, disfunción cognitiva.
Flebitis, trombosis, abortos de repetición.
Hepatoesplenomegalia, adenopatías.
Anemia, leucopenia, linfopenia, trombocitopenia.
Elevación de VSG.
Proteinuria.
Hipergammaglobulinemia policlonal.
Elevación de transaminansas.
Positividad de ANA, antiDNAn, anti-Sm, anti-Ro (SSA), otros
autoanticuerpos.
1.- Enfermedades autoinmunes y reumáticas: artritis reumatoide,
síndrome de Sjögren, síndrome antifosfolípido, enfermedad
mixta del tejido conectivo, enfermedad de still, dermatomiositis,
enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celiaca.
2.- Enfermedades dermatológicas: rosácea, urticaria, tiña.
3.- Enfermedades hematológicas: PTI*, PTT**, linfoma, leucemias.
4.- Enfermedades neuropsiquiátricas: epilepsia, esclerosis múltiple,
AVC, migraña, esquizofrenia, ansiedad, depresión.
5.- Enfermedades infecciosas: endocarditis, tuberculosis, VIH.
6.- Enfermedades neoplásicas.
*PTI: Púrpura Trombocitopénica Idiopática. **PTT: Púrpura
Trombocitopénica Trombótica.
Tabla 2. Manifestaciones generales clínico-analíticas más
frecuentes en pacientes con lupus eritematoso sistémico.
Tabla 3. Diagnóstico diferencial del lupus eritematoso sistémico.