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José Manuel Rodríguez Ferrer
Retinopatía por hidroxicloroquina
lizar su peso real. En la actualidad se recomienda usar dosis que
no excedan al día los 6.5 mg/kg de peso ideal. En cuanto a la dosis
acumulada, mientras que para la AAO (3) es un factor de riesgo
cuando se superan los 1.000 g de hidroxicloroquina, éste no es
contemplado por el RCO (2) ni por otros autores (1). De acuerdo
con esta postura, un estudio realizado con nueve pacientes que
recibieron dosis acumuladas entre 1.054 y 3.923 g de hidroxiclo-
roquina mostró que ninguno de ellos desarrolló retinopatía (18).
En cuanto a la duración del tratamiento se ha mostrado que pa-
cientes con tratamientos superiores a los 5-7 años presentan una
incidencia del 1 % (19), por lo que existe consenso en que trata-
mientos por encima de los 5 años tienen riesgo de desarrollo de
retinopatía. Dado que el riñón y el hígado son responsables de la
excreción (60%) y metabolismo de la hidroxicloroquina, respecti-
vamente (15, 20), la existencia de patologías sistémicas o especí-
ficas que afecten a estos dos órganos incrementan la retención
tisular del fármaco y en consecuencia el riesgo de toxicidad
(21). la existencia de una patología retiniana concomitante tam-
bién es considerada un factor de riesgo (3). Finalmente, la edad
es otro factor a tener en cuenta. En las personas mayores el
riesgo de retinopatía por hidroxicloroquina aumenta debido al
peor funcionamiento del epitelio pigmentario y a una reducción
del aclaramiento del fármaco que incrementa su acumulación.
Por ello, La AAO considera que el envejecimiento es un factor
de riesgo sin determinar una edad precisa (3). Johnson y Vine
mostraron que de 47 pacientes, con edades entre 28 y 84 años
y largo historial de tratamiento con hidroxicloroquina, ninguno
de aquellos menores de 60 años desarrollaron retinopatía y sí
13 con edades de 60 años o más (18). Teniendo en cuenta estos
datos, unos autores sitúan en los 60 años la edad a partir de
la cual habría riesgo de retinopatía (1). En cambio y, dado que
entre los 20 y los 40 años hay una disminución del 50 % en la
respuesta electrorretinográfica, debido una pérdida de neuro-
nas retinianas activas, otros autores consideran que esta edad
debe adelantarse a los 40 años (23).
Presentaciones clínicas.
Los pacientes con retinopatía
por hidroxicloroquina pueden ser asintomáticos aun cuando
presenten un fondo de ojo anormal y tengan alteraciones en el
campo visual detectables por campimetría. No obstante, lo ha-
bitual es que los pacientes se quejen de dificultad en la lectura,
de visión borrosa y percepción de halos en las fuentes de luz.
La mayoría de los pacientes presentan alteraciones fundoscó-
picas en “ojo de buey” y, todos, alteraciones en el campo visual
que son la primera señal de la existencia de la retinopatía (3).
Las pérdidas campimétricas comienzan como escotomas para-
centrales que pueden confluir y conformar un anillo pericentral
que, si avanza, puede comprometer la fóvea y posteriormente
toda la retina con pérdida de la agudeza visual y visión noctur-
na, respectivamente. Las alteraciones fundoscópicas se correla-
cionan bien con los defectos campimétricos (24). En cuanto a la
visión de los colores, ésta se afecta cuando hay un daño macular
extenso (25). El pronóstico de la retinopatía por hidroxicloro-
quina es difícil de hacer debido al pequeño número de casos
documentados. No obstante, los estudios publicados muestran
que cuando aparece la maculopatía en “ojo de buey” ésta es
irreversible, y aun cuando la mayoría de los pacientes se man-
tienen estables tras la retirada de la hidroxicloroquina, en algu-
nos casos el deterioro visual continua progresando (5, 26). Esto
último y el hecho de que la maculopatía por hidroxicloroquina
puede iniciarse hasta un año después de la suspensión de su
administración (27), indican la necesidad de un seguimiento de
los pacientes una vez retirado el tratamiento con este fármaco.
Las alteraciones fundoscópicas de la retinopatía por hidroxiclo-
roquina, que muestran un alto grado de simetría en ambos ojos,
se caracterizan por un moteado macular de hiperpigmentación
que al principio está rodeado por un halo de despigmentación y
después por un segundo anillo de hiperpigmentación lo que le
da una apariencia en “ojo de buey”. Cuando el daño retiniano es
más extenso, las arteriolas muestran una disminución de grosor
generalizada y en las regiones periféricas se puede observar un
patrón coroidal y un granulado fino (28). En el diagnóstico, hay
que tener en cuenta que estas alteraciones fundoscópicas son
parcialmente compartidas por otras patologías retinianas como
la distrofia de conos y bastones, la lipofuscinosis ceroide neuro-
nal, la enfermedad de Stargardt, la distrofia macular fenestrada
y la degeneración macular relacionada con la edad, cuando ésta
se encuentra en su etapa inicial (29).
DETECCIÓN TEMPRANA DE LA RETINOPATÍA POR HI-
DROXICLOROQUINA
La retinopatía por hidroxicloroquina es un fenómeno in-
frecuente. Lo que la hace especial es que las alteraciones reti-
nianas que produce son permanentes, no tienen tratamiento y,
en algunos casos, continúan empeorando años después de ce-
sar su administración. Por ello, es fundamental la detección de
los primeros signos de toxicidad, cuando las alteraciones pue-
den ser reversibles y los pacientes se hallan en lo que algunos
autores denominan como estado de premaculopatía (1). Para
detectar los primeros signos de la retinopatía por hidroxicloro-
quina se utilizan pruebas que obtienen datos subjetivos de la
función visual, como la perimetría 10-2 y datos objetivos de la
morfología de la retina, como la autofluorescencia de fondo de
ojo y la tomografía de coherencia óptica, o de su estado funcio-
nal, como la electrorretinografía multifocal.
Pruebas subjetivas
Perimetría 10-2 de Humphrey
. Según la AAO (3), el pro-
tocolo 10-2 de la perimetría automatizada de umbral de Hum-
phrey es la principal prueba para la detección precoz del daño
funcional causado por la hidroxicloroquina. La Perimetría 10-2
de Humphrey muestrea 68 puntos en los 10 grados centrales
del campo visual. Esta prueba tiene la ventaja de estar amplia-
mente extendida, normalizada y accesible en la mayoría de los
centros clínicos oftalmológicos, donde se han obtenido datos
comparables (29). Sin embargo, hay que tener en cuenta que
es una prueba que lleva tiempo y requiere la colaboración del
paciente, que debe mantener un alto nivel de atención y llevar
a cabo una realización correcta. En la toxicidad temprana por
hidroxicloroquina, la perimetría 10-2 muestra, de manera ca-
racterística, la existencia de escotomas paracentrales aislados,
a veces sutiles. Cuando estos son detectados, la prueba debe re-
petirse hasta asegurarse que son reproducibles y no debidos a
una mala ejecución por el paciente. Si la toxicidad continúa, los
escotomas aumentan y forman un anillo parafoveal completo.
Dado que no siempre la colaboración del paciente es la adecua-
da, es importante la realización de pruebas que aporten datos
objetivos de la alteración macular y en las que la colaboración
de los pacientes no es tan determinante.
Pruebas objetivas
En la actualidad, la autofluorescencia de fondo de ojo, la to-
mografía de coherencia óptica y la electrorretinografía multifocal
se están utilizando de manera creciente en el estudio de la reti-
nopatía por hidroxicloroquina (5, 23, 37). Estas técnicas, aparte
de identificar los daños retinianos que la hidroxicloroquina oca-
siona y permitir un mejor seguimiento de los mismos, se están
mostrando muy útiles en la detección temprana de su toxicidad.
Dosis diaria
> 6.5 mg/kg de peso ideal
Duración del
tratamiento
> 5 años
Edad
> 60 años (40 años para otros
autores)
Enfermedad
sistémica
Disfunción renal o hepática
Enfermedad ocular
Retinopatía o maculopatía
Tabla 1. Factores de riesgo de desarrollo de retinopatía por
hidroxicloroquina (1-3, 23)