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Sociedad Andaluza
de Angiología y Cirugía Vascular
SUPLEMENTO
caso clínico
Actual. Med.
2014; 99: (793). Supl. 11-40
carótida izquierda (figura 1) y disección tipo B que se extiende
hasta iliaca común izquierda, con salida de arteria renal
izquierda de la falsa luz.
Tras realizarse una valoración del caso conjuntamente entre los
servicios de Cirugía Cardiovascular y Angiología y Cirugía Vascular se
resuelve evitar una estrategia quirúrgica abierta, decidiéndose por
una estrategia híbrida endovascular mediante debranching de los
troncos supra-aórticos (by-pass carótido-carotídeo retroesofágico
y by-pass carótido-subclavio izquierdo, de PTFE anillado) y TEVAR
(endoprótesis torácica enrasada a TBC hasta tronco celíaco + stent
libre proximal solapado con tubo valvulado y distal sobre viscerales)
(figura 2). Se consigue excluir el aneurisma, sin que se aprecien
endofugas, se logra trombosar la falsa luz aórtica, saliendo todos los
ejes viscerales de la aorta abdominal de la luz verdadera, incluyendo
la arteria renal izquierda. Se precisa remodelado con balón del stent
no cubierto a nivel de la aorta infrarrenal para dilatar la luz verdadera
debido al grosor y rigidez del flap intimal.
Al 2º día postoperatorio se reinterviene por trombosis
asintomática de los injertos extra-anatómicos, realizándose
trombectomía. Postoperatorio tórpido por nuevo SDRA, precisando
ventilación mecánica durante una semana e infección respiratoria
por Pseudomona. Posteriormente buena evolución, con alta al 26 día
postoperatorio.
En la revisión a los 6 meses mantiene pulsos distales a todos
los niveles, se visualiza permeabilidad de los by-passes carótido-
carotídeo y carótido-subclavio por ecografía doppler y en el TAC
se visualiza ausencia de disección de la aorta torácica y abdominal,
persistiendo la misma en la zona infrarrenal y extendiéndose por
iliaca izquierda, disminución del diámetro del saco aneurismático y
permeabilidad de todos los troncos viscerales (figura 3).
DISCUSIÓN
Los pacientes con Síndrome de Marfan tratados por patología
de la raíz aórtica, a menudo requieren reintervenciones de la propia
raíz, del arco o de la aorta descendente (1).
El manejo de la patología aórtica que involucra el arco continúa
siendo un importante desafío. Esto se debe a la presencia de
los troncos supra-aórticos, angulaciones del arco aórtico, gran
flujo sanguíneo y la naturaleza pulsátil de la aorta proximal
(2). La reparación abierta tradicional se mantiene como un
procedimiento de muy alto riesgo, requiriendo circulación extra-
corpórea, perfusión cerebral y parada circulatoria en hipotermia
(3). En publicaciones recientes de reparaciones del arco aórtico se
estima una mortalidad intraoperatoria del 5 al 20% y un riesgo de
ictus del 3 al 20% (3).
Nuevas estrategias quirúrgicas menos invasiva consistentes
en redirigir parcial o completamente las ramas supra-aórticas
seguido de la reparación endovascular de la aorta torácica han
sido introducidas recientemente en la práctica clínica para el
tratamiento de patologías del arco aórtico en pacientes de alto
riesgo con resultados tempranos prometedores (4,5). El concepto
principal del “debranching de los troncos supra-aórticos” es la
creación de una zona de anclaje proximal (zonas 0, 1, 2) para
Figura 1: Corte sagital del TAC visualizando el diámetro aórtico.
Figura 3: TAC de control a los 6 meses.
Figura 2: Representación de la estrategia quirúrgica.