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caso clínico
SUPLEMENTO
Sociedad Andaluza
de Angiología y Cirugía Vascular
Actual. Med.
2014; 99: (793). Supl. 20-40
secuencia T2 sobre el músculo masetero izquierdo, además de
otras de menor entidad, a nivel submandibular, en labios y en el
ángulo mandibular derecho.
Caso 2. Paciente de 12 años, sexo femenino, con masa
de similares características a la descrita en el caso anterior,
pero localizada en el margen lingual derecho (figura 1B). Es
visible desde hace 4 años y además de ocasionar hemorragias
frecuentes, provoca dificultad en la pronunciación correcta. Se
le realiza RMN donde se describe una lesión oval de 30x20mm
en el margen lingual derecho, hiperintensa en secuencia T2, sin
observar ramas arteriales ni venosas destacables asociadas a la
misma.
En ambos casos se procede, bajo anestesia general,
a la esclerosis de las malfomaciones venosas empleando
etoxiesclerol® (polidocanol) como agente esclerosante, por
punción transcutánea directa del nidus (figura 2). En el caso de
las lesiones localizadas en cara interna de la mejilla (caso 1) y
lengua (caso 2) se emplea etoxiesclerol® 2% en espuma (mezcla
1:4 con aire). En el caso de las malformaciones en los labios (caso
1), se emplea etoxiesclerol 0.5%. En ambos casos, con la intención
de disminuir el edema periprocedimiento y la inflamación, se
administra hidrocortisona 100mg (Actocortina®) al inicio de la
cirugía y metilprednisolona 80mg (Urbason®) al finalizar.
Al día siguiente de la cirugía, ambas pacientes son dadas
de alta sin haberse producido ninguna complicación durante el
ingreso, con dolor controlado con paracetamol y dexketoprofeno
pautados. Como tratamiento domiciliario, además de la
medicación analgésica, se prescribe una pauta descendente
de corticoides. En la revisión posterior, al mes de la cirugía, las
lesiones han disminuido notablemente su tamaño, así como los
problemas asociados de hemorragias frecuentes, según refieren
las pacientes (figura 3).
DISCUSIÓN
Existen varias clasificaciones para las malformaciones
vasculares. Según el tipo de vaso implicado, pueden ser:
capilares, venosas, arteriales, linfáticas o combinaciones de las
anteriores (clasificación de Mulliken y Glowacki) (1). Según las
características del flujo (clasificación de Jackson) (2) pueden ser
de alto flujo (dentro de las cuales se incluyen hemangiomas,
fistulas arteriovenosas y malformaciones arteriovenosas) y de
bajo flujo (malformaciones venosas, malformaciones capilares
y malformaciones linfáticas), lo cual tiene una clara implicación
terapéutica. Además, las malformaciones vasculares pueden ser
localizadas o generalizadas.
Las malformaciones vasculares pueden provocar síntomas
variables, pudiendo originar déficits funcionales, sobre todo
cuando afectan a la vía aérea o digestiva. Es frecuente su
aparición y crecimiento durante la pubertad, habiendo pasado
desapercibidas en etapas más precoces (3).
Para el diagnóstico, la eco-dóppler es de utilidad para
diferenciar las malformaciones vasculares activas e inactivas(
alto y bajo flujo), aunque tiene claras limitaciones en función
de la localización y de la experiencia del explorador. La RMN es
la prueba de imagen de elección para esta patología, ya que en
secuencia T2 aporta información hemodinámica y anatómica
de la malformación y de su relación con los tejidos y órganos
adyacentes. Además, la RMN también es útil en el seguimiento,
para la evaluación de los resultados del tratamiento (4)(5).
Respecto al tratamiento, se consideran indicaciones: la
presencia de problemas funcionales derivados, el dolor y el
perjuicio estético. Hay distintas modalidades de tratamiento,
que además pueden combinarse entre sí (6). La cirugía, que ha
supuesto el tratamiento clásico de las malformaciones venosas
(MV), rara vez consigue la extirpación completa y puede
ocasionar déficits y graves secuelas estéticas, empleándose
actualmente sólo en MV pequeñas, superficiales, de fácil acceso.
La embolización y la esclerosis, mucho más empleadas hoy en día,
se utilizan para anomalías de alto flujo (embolización y esclerosis)
y de bajo flujo (esclerosis) (5).
Kawanabe et al. sientan las bases de la estrategia terapéutica
más empleada en la actualidad: en las malformaciones venosas
de alto flujo, se pretende su conversión a malformaciones de bajo
flujo mediante embolización (7). En un segundo tiempo se puede
realizar escleroterapia o cirugía de la lesión, aunque en ocasiones
es suficiente con la embolización inicial; para malformaciones de
intermedio o bajo flujo, se puede realizar un tratamiento aislado
con escleroterapia.
Se han empleado diversos agentes esclerosantes (sulfato
Figura 1: Malformaciones venosas previamente a la esclerosis
Figura 2: Punción y esclerosis de las malformaciones venosas
Figura 3: Revisión al mes.