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María Ángeles Moreno Fontiveros
Diagnostico desde atención primaria de un adolescente conTDAH
comprender lo que decía por hablar atropelladamente. Refiere
haber tenido accidentes repetidos, porque “soy torpe”. Reconoce
dificultades para planificar, dirigir, mantener la atención y retener
la información mientras hace otra cosa, para controlar el tiempo,
para aprender de los errores y para diferir recompensas. Padre y
madre son severos con él, y preocupados por su bienestar. Am-
bos acuden a las tutorías al centro escolar y respaldan en casa
las pautas recomendadas en el centro. En pocas ocasiones dan
normas y ordenes efectivas y se acaba muchas veces discutiendo.
El paciente niega hábitos tóxicos, y los padres no tienen sospecha
de ello. Antecedentes personales: epilepsia. Antecedentes fami-
liares: padre y tío materno con dificultades en el aprendizaje no
especificadas.
Tras la entrevista clínica al paciente y sus padres, donde re-
cabamos la información descrita y descartamos otras patologías
como depresión, drogodependencia,…; les entregamos el cues-
tionario Conners que recaba información de padres y docentes.
Según los resultados aportados por la familia (Inatención 8/9, hi-
peractividad-impulsividad 4/9) y profesores (Inatención 8/9, hipe-
ractividad-impulsividad 0/9), junto con la entrevista clínica previa,
podemos afirmar que el paciente cumple criterios diagnósticos
para el TDAH subtipo inatento según el DSM 5. En primer lugar,
informamos sobre el trastorno y posibilidades terapéuticas al pa-
ciente y su familia. Ofrecemos al paciente valoración por Equipo
de Salud Mental para psicoterapia, pero la familia y él prefieren
seguimiento por psicólogo privado; en cambio si quieren comen-
zar tratamiento farmacológico desde atención Primaria. Antes de
comenzar tratamiento farmacológico explico al paciente los efec-
tos segundarios y características de la medicación y acordamos
instaurar tratamiento con metilfenidato (tratamiento de elección)
de acción prolongada (12 horas) que se adapta mejor a los ho-
rarios y necesidades del paciente. Comenzamos con dosis bajas
hasta lograr dosis mínima eficaz que fue de 54 mg al día. Hasta
alcanzar la dosis correcta de tratamiento se siguieron controles de
enfermería periódicos de peso, frecuencia cardiaca y tensión ar-
terial que fueron normales salvo leve pérdida de peso. Realizamos
informe que será entregado a su centro escolar para seguimiento
del paciente y adaptación curricular si precisa. Actualmente el se-
guimiento médico del paciente es semestral; en estas consultas el
paciente y su familia nos cuentan su evolución y aporta informes
realizados por equipo docente y psicólogo privado. El paciente ha
mejorado los resultados escolares y han mejorado sus relaciones
sociales y familiares, ha perdido el apetito durante las 12 horas
de efecto de la medicación pero lo compensa con cenas copiosas.
DISCUSIÓN
La tríada clásica del TDAH la constituye el déficit de aten-
ción, la hiperactividad y la impulsividad. En función de los síntomas
que predominen, el trastorno se tipificará como inatento, hiperac-
tivo/impulsivo o combinado. El TDAH presenta una gran heteroge-
neidad clínica y pueden existir diferencias en la presentación clínica
en función del sexo y la edad. Con los años, los síntomas de hiperac-
tividad e impulsividad se atenúan progresivamente, mientras que
los de inatención suelen persistir(7). En el adulto la hiperactividad
se pone de manifiesto como dificultad para estar sentado, excesivo
movimiento de miembros, hablar excesivamente, perder objetos….
También es frecuente encontrar síntomas de impulsividad, lleván-
doles a tomar decisiones irreflexivas, y tener problemas de adap-
tación y disciplina. Las dificultades de atención se manifiestan en
problemas para priorizar, estructurar su tiempo, planificar tareas,
no completar proyectos, pérdida de objetos,.. La dificultad de con-
trolar el temperamento y la inestabilidad emocional también son
frecuentes en los pacientes TDAH, aunque no están incluidos en los
actuales criterios diagnósticos(8).
Es importante señalar que la presencia de inatención, hipe-
ractividad y/o impulsividad en el paciente, no determina el diagnós-
tico ya que son comunes a la población general. Es la intensidad y la
frecuencia de dichos síntomas con respecto a la edad de desarrollo
del paciente, a su contexto, y sobre todo la repercusión que tiene
en su funcionamiento diario lo que nos da el diagnóstico (9).
Las características ya detalladas de los pacientes diagnos-
ticados de TDAH influyen notablemente a lo largo de su vida
tanto en el ámbito social y familiar, como profesional. Diversos
estudios han demostrado que estos pacientes logran una me-
nor formación académica, aun teniendo niveles de inteligencia
similares al resto de la población. Además en el ámbito laboral
tienen peor adaptación; y su habilidad para la conducción esta
alterada (los adultos con TDAH sufren más accidentes de trá-
fico y más graves). Los adolescentes y niños con TDAH tienen
mermada la autoestima y las habilidades sociales; siendo este
aspecto aún más evidente en aquello en los que la clínica per-
siste en la edad adulta. Esto ocurre porque en la edad adulta las
demandas sociales aumentan y desaparece el entorno compen-
sador existente (familia, amigos,..).
El diagnóstico de TDAH se basa en los criterios indicados
en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos men-
tales, quinta edición (Tabla 1) y CIE-10. Ambos contemplan el
diagnóstico en edad adulta, siendo los mismos los criterios
diagnósticos. No existe ningún marcador biológico o prueba/
test patognomónico de TDAH. En cambio, encontramos múlti-
ples instrumentos de evaluación del TDAH en adultos y niños
que podemos utilizar en el diagnóstico: entrevistas semiestruc-
turadas, escalas autoadministradas por el observador (familia,
conviviente) o/y por el propio paciente. El diagnóstico de TDAH
se basa en una historia clínica detallada buscando evidencias
para su diagnóstico, indagando en el paciente y su entorno.
Para realizar una correcta evaluación del TDAH en el adul-
to se deben responder cuatro preguntas esenciales. En primer
lugar, es imprescindible tener en cuenta que el TDAH no empie-
za en edades adultas, sino que es un trastorno evolutivo desde
la infancia; por ello es requisito indispensable para realizar el
diagnóstico que el paciente tenga una historia clara de sínto-
mas desde su infancia. Esto es difícil dada la dificultad para de-
terminar si los síntomas aparecieron antes de los 7 años, dato
esencial para el diagnóstico. Por ello, en la historia clínica se
anotarán los antecedentes infantiles específicos de este trastor-
no junto con los síntomas actuales y las repercusiones sobre su
vida diaria, relaciones sociales y familiares. Existen entrevistas
semiestructuradas y escalas para la evaluación retrospectiva
del paciente, como son el Wender Utah Rating Scale (WURS)
(20,21) y el ADHD Symptom Rating Scale, también validadas
en castellano. La segunda cuestión es aclarar la existencia de
relación entre los síntomas de TDAH actuales y un deterioro
significativo y consistente en diferentes ámbitos. Para ello re-
cabaremos información del paciente y personas de su entor-
no (familiar directo). En un tercer lugar hay que evaluar si los
síntomas que presenta el paciente no se explican mejor por la
presencia de otro trastorno psiquiátrico o médico. Y finalmente,
hay que evaluar la existencia de otros trastornos comórbidos
con el propio TDAH(1).
El diagnóstico diferencial entre el TDAH y otros trastornos
clínicos-psiquiátricos es frecuentemente la parte más compli-
cada del diagnóstico de TDAH en adultos, dada la elevada co-
morbilidad de esta patología con otros trastornos psiquiátricos.
El 65-89 % de adultos con TDAH tiene uno o más trastornos
psiquiátricos agregados. En adultos, a parte de los trastornos
afectivos y de ansiedad, son frecuentes las drogodependencias
y el trastorno antisocial de la personalidad(9).
Al no existir un tratamiento curativo del TDAH, nuestro ob-
jetivo es disminuir la intensidad y la frecuencia de sus síntomas,
mejorando con ello la calidad de vida del paciente. Los mejores
resultados los obtenemos asociando el tratamiento farmacoló-
gico y no farmacológico. La intervención psicológica sobre los
pacientes con TDAH debe de comenzar desde el momento que
se realiza el diagnóstico. El tratamiento farmacológico no está
indicado en todos los pacientes con TDAH; sólo se le prescribi-
rá a aquellos con o sin comorbilidades, en los que la patología
repercuta negativamente en su día a día. Los fármacos psicoes-
timulantes son la primera opción terapéutica, siendo el metil-
fenidato el de elección. La atomoxetina es la segunda opción,
seguida de otros no estimulantes(10).