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Antonio V. Bazo Fariñas
Varón de 46 años con síndrome vertiginoso y parálisis facial
descenso de ceja izquierda. No existía rigidez de nuca y los signos
meníngeos fueron negativos. No existían ni dismetrías ni diado-
cocinesias. En la exploración otoscópica se hallaron signos flogó-
ticos en pabellón auricular y en CAE de oído izquierdo junto con
vesículas. No se encontraron adenopatías retroauriculares, cer-
vicales ni supraclaviculares. La auscultación cardiorrespiratoria
resultó rítmica, sin soplos, con murmullo vesicular conservado y
sin ruidos sobreañadidos. La exploración abdominal fue normal
así como la de MMII. No había otras lesiones cutáneas además
de las ya mencionadas en oído izquierdo.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
En urgencias se extrajeron muestras para hemograma y
bioquímica. El hemograma presentaba una Hemoglobina de 14
g/dl, con Hematocrito de 42,2%, 5000 leucocitos/mm3 (Neutró-
filos 73.5%, Linfocitos 13.4% y Monocitos 12.8%) con 177.000
plaquetas/mm3. En la bioquímica destacan función renal, iones
y enzimas hepáticas normales. Los estudios analíticos se expo-
nen en la tabla 1.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Ante este caso es conveniente precisar es si la parálisis
facial es de tipo central o periférico. La parálisis facial de ori-
gen central presenta una importante discrepancia entre afec-
tación de movimientos faciales voluntarios y emocionales así
como preservación de los músculos frontal y orbicular de los
párpados pues poseen una inervación bilateral. Por tanto, en
nuestro caso excluimos dicha posibilidad con la anamnesis y la
exploración física.
Dentro de las parálisis faciales periféricas contemplamos
la eventualidad de una parálisis facial idiopática (de Bell) y otras
posibilidades menos frecuentes como tumores, la enfermedad
de Paget, infecciones bacterianas (Sífilis, lepra y enfermedad
de Lyme) así como infecciones víricas (Epstein Barr, Sarampión,
Rubeola, Rabia, parotiditis, VIH, Citomegalovirus y el síndrome
de Ramsay-Hunt). Puesto que la parálisis no era bilateral, des-
echamos otros diagnósticos como el síndrome de Guillain-Barré,
Mononucleosis infecciosa y Sarcoidosis.
DIAGNÓSTICO FINAL
Debido a la presencia de vesículas en CAE del oído izquier-
do y la clínica que presentaba el paciente se hizo el diagnóstico
de síndrome de Ramsay Hunt. La afectación de los nervios facial
y auditivo por reactivación del virus varicela zoster latente en
el ganglio geniculado ocasionó dichas lesiones en el pabellón
auricular y la parálisis facial del mismo lado junto con otalgia y
el síndrome vertiginoso.
EVOLUCIÓN
Tras el diagnóstico se realizó tratamiento inicialmente con
250mg de Aciclovir intravenoso para después llevar a cabo tra-
tamiento con 250mg de Famciclovir cada 8 horas durante 7 días
asociado a 60mg de Prednisona oral cada 24 horas durante 7
días con pauta descendente. En revisión posterior a las dos se-
manas el paciente mostraba una notable mejoría clínica de la
parálisis aunque en el momento actual no ha llegado a conse-
guir una remisión completa de la misma.
CONCLUSIONES
El síndrome de Ramsay Hunt consiste en una parálisis facial
periférica acompañada de una erupción vesicular eritematosa
en la oreja o en la boca cuyo responsable es el virus varicela
zoster (VZV). Existen varias formas clínicas de la parálisis facial
y rash y otros signos y síntomas frecuentes como acúfenos,
pérdida de audición, náuseas, vómitos, vértigo y nistagmo. La
incidencia de la parálisis motora oscila entre el 1 y el 5% de
los pacientes y suele iniciarse posteriormente a la erupción,
afectando a regiones musculares cuya inervación corresponde
al dermatomo afectado. En comparación con la parálisis de
Bell (parálisis facial sin erupción), los pacientes con síndrome
de Ramsay Hunt a menudo tienen parálisis más grave en el
inicio y es menos probable que se recupere completamente.
El tratamiento con Prednisona y Aciclovir puede mejorar el
resultado según series de estudios retrospectivos, aunque faltan
ensayos de tratamiento aleatorizado prospectivo por realizarse.
En el único estudio prospectivo de los pacientes con síndrome
de Ramsay Hunt, el 14% desarrolló vesículas después de la
aparición de debilidad facial. Por tanto, el síndrome de Ramsay
Hunt inicialmente puede ser indistinguible de la parálisis de Bell.
La parálisis de Bell se asocia significativamente con la infección
por el virus del herpes simple (VHS). A la luz de lo conocido la
seguridad y eficacia de los medicamentos antivirales contra VZV
o VHS, se debe considerar el tratamiento precoz de los pacientes
con síndrome de Ramsay Hunt o parálisis de Bell durante 7-10
días de Famciclovir (250 mg, tres veces al día) o Aciclovir (800
mg, cinco veces al día), así como con Prednisona oral (1mg/
kg/día durante 3-5 días). El tratamiento de estos pacientes
con Aciclovir y Prednisona dentro de los 7 días del inicio se ha
demostrado que mejora el resultado de la recuperación de la
parálisis facial.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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by Ramsay Hunt syndrome. Cleve Clin J Med. 2013
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2012 Sep-Oct;33(5):565-71. Lee DH, Yoon TM, Lee JK, Joo
Tabla 1. Estudios analíticos en el servicio de urgencias.
HEMOGRAMA
BIOQUÍMICA
Hemoglobina 14,0 g/dl
Glucosa 101 mg/dl
Hematocrito 42,2 %
Urea 27 mg/dl
VCM 86,3 fl
Creatinina 1.18 mg/dl
HCM 28,7 pg
Filtrado
glomerular >60 ml/min
CHCM 33.2 g/dl
Proteínas totales 7.5 g/dl
RDW 13.9
Albúmina 5 g/dl
Leucocitos 5.000/mm3
Sodio 140 mmol/l
Neutrófilos 3.700/mm3
(73.5%)
Potasio 4.5 mmol/l
Linfocitos 700/mm3 (13.4%)
GOT/AST 20 UI/I
Monocitos 600/mm3 (12.8%)
GPT/ALT 28 UI/I
Plaquetas 177.000/mm3