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Antonio Leopoldo Santisteban Espejo
Asistencia sanitaria transfronteriza en terapias avanzadas
terapia celular somática y la terapia génica (12). Para ello, se segui-
rá el siguiente esquema dividido en cuatro apartados.
En el apartado primero se analizarán los conceptos de asis-
tencia sanitaria transfronteriza, turismo sanitario y turismo médi-
co, destacando la falta de consenso actual en este punto y propo-
niendo una definición para cada caso; tras lo cual se expondrá la
definición jurídica de las terapias avanzadas. El apartado segundo
acomete el tema concreto de la asistencia sanitaria transfronteriza
en terapias avanzadas, siendo el objetivo ahora describir los acto-
res involucrados en este nuevo modelo de relación clínica, exponer
el marco legal que la regula y presentar sus consecuencias en salud.
El apartado tercero tratará de proponer un modelo de análisis se-
gún las éticas de la responsabilidad y su aplicación en tres niveles:
el de la relación clínica, las políticas sanitarias y las relaciones en-
tre Estados. Se asumen para ello las propuestas de Bengoa sobre
la atención sanitaria al paciente crónico (3) y de Repullo sobre la
desinversión sanitaria (4) y las políticas tuterales asimétricas (5).
En cuarto lugar se expresan las conclusiones relativas a lo anterior.
I. EL PROBLEMA DE LA TERMINOLOGÍA: ASISTENCIA SANI-
TARIA TRANSFRONTERIZA, TURISMO SANITARIO Y TURISMO MÉ-
DICO.
1.1 Términos equívocos. ¿Existe consenso al hablar de turismo
sanitario?
Según la Organización Mundial del Comercio y la Organiza-
ción Mundial de la Salud existen cuatro modelos de intercambio
de prestaciones sanitarias (6). 1) El
suministro transfronterizo de
servicios sanitarios o sanidad a distancia
que consiste en el em-
pleo de las innovaciones en comunicación para prestar asistencia
sanitaria más allá del lugar de residencia del profesional sanitario.
Así, la OMS considera la
telemedicina
como “el reparto de servicios
sanitarios, donde la distancia es un factor crítico, por parte de los
profesionales sanitarios mediante el uso de las tecnologías de la
información y comunicación con el fin de conseguir el intercambio
válido de información […] así como para la formación continuada
de los profesionales de salud [...]”(7). 2) La
expansión de las pres-
taciones sanitarias en el
extranjero que corresponde con la poten-
ciación de servicios para el consumo por parte de ciudadanos del
país local. Este modelo es empleado por algunos países en vías de
desarrollo potenciando la medicina tradicional como herramienta
para el crecimiento económico. 3) La
prestación sanitaria basada
en la presencia comercial
que es ofertada en un servicio privado o
de aseguramiento sanitario (público o privado) gracias a la existen-
cia de contratos bilaterales entre el país emisor y el país receptor.
La consecuencia directa es el aumento del flujo de personas por
motivos sanitarios y el incremento de la inversión extranjera en el
país receptor. Finalmente, se alude a 4) la
movilidad de los propios
profesionales sanitarios,
existiendo distintas posibilidades que va-
rían desde el voluntariado hasta la regulación mediante contratos
de base remunerada o no.
Esta tipología de definición obedece a una lógica de mercado,
prueba de ello es que el segundo modelo refleja una racionalidad
de mercado interno basada en el principio jurídico del país de ori-
gen, es decir, que cuando una acción se ejecuta en un país distinto
de aquel de residencia las leyes a aplicar serán aquellas del país de
residencia (8). En este sentido, es cierto que las definiciones encie-
rran la variedad de realidades en que puede insertarse el concep-
to de
asistencia sanitaria transfronteriza (AST),
pero no se afirma
aquí que los sistemas garantes de la salud deban suscribirse a esta
lógica. Por ello, se propone definir la AST como
el conjunto de ac-
tividades cuyo fin principal sea promocionar el valor de la salud en
un individuo o en una población más allá de su lugar de residencia
habitual.
A este respecto, se entiende que el valor de la salud no
constituye un concepto único, sino que su construcción es un pro-
ceso mediado históricamente y culturalmente.
Por otra parte, la distinción entre turismo sanitario y turismo
médico puede plantearse inicialmente con un solo criterio: el tipo
de prestación; de suerte que actividades donde se brindan pres-
taciones médicas corresponden al turismo médico y el resto se
entienden como turismo sanitario (por ejemplo, la utilización de
un servicio de balneoterapia pertenecería al turismo sanitario y la
realización de una cirugía bariátrica al turismo médico). No obstan-
te, véase que ahora la dificultad se traslada a definir qué se entien-
de o no por prestación médica. En este punto se prefiere a veces
afirmar, de acuerdo con Christine Lee, que
no existe una definición
universalmente válida de turismo médico
(6), y que lo importante
es aclarar el contenido de las actividades. En este sentido, según
Phua la distinción radica en la motivación que empuja al paciente,
por lo que debe hablarse de turismo sanitario
sensible al precio
y
de turismo sanitario
sensible a la calidad
según se viaje motivado
por una reducción del coste o por una prestación de alta calidad no
adquirible en el país de residencia (6). La figura del intermediario
o facilitador cumple precisamente con la función de ayudar a los
potenciales turistas en la selección de hospitales y profesionales,
colaborando en la parte administrativa del trayecto (9). Según la
clasificación de las agencias de turismo médico de Leigh Turner, en
la que se diferencia en función del tipo de prestaciones sanitarias
ofertadas entre agencias especialistas, agencias generales o agen-
cias intermediarias, el turismo sensible al precio se desarrolla con
frecuencia en el contexto de las agencias especialistas (10).
Así, y dado que Lee no define los conceptos y Phua clasifica
pero no analiza el contenido de las expresiones, se propone hablar
de turismo sanitario o turismo médico de tres tipos: por
ventaja
asistencial,
por
prestación de alta calidad
y por
prestación no ad-
quirible
. En el primer caso, el paciente viaja buscando una reduc-
ción en el coste de la prestación o bien una mejora en el tiempo de
espera. En el segundo caso, el desplazamiento del paciente está
motivado por la calidad de la prestación que brinda un determi-
nado país, esté la misma disponible o no en su lugar de origen. De
hecho, así sucede con ciertos países que se han especializado en
ofertar prestaciones sanitarias asociadas a tecnologías avanzadas.
En tercer y último lugar, no es posible para el paciente obtener la
prestación sanitaria en su país de origen, tanto en el sistema pú-
blico como en el sistema privado, y esto constituye la motivación
principal para desplazarse a otro país.
Dado que la literatura emplea reiteradamente el término
asistencia sanitaria transfronteriza
(
cross-border health care) y
que
éste engloba a la mayoría de realidades que representan los flujos
de pacientes y prestaciones, ésta será la expresión que se emplee
en el artículo. En consecuencia se define ya la asistencia sanitaria
transfronteriza en terapias avanzadas como
el conjunto de activi-
dades cuyo fin principal sea promocionar el valor de la salud en
un individuo o en una población más allá de su lugar habitual de
residencia y en el que se ve involucrado el uso de los productos de la
terapia génica, terapia celular somática o ingeniería tisular.
1.2 Definición jurídica de las terapias avanzadas.
Previamente a su definición jurídica se entiende aquí que las
terapias avanzadas son disciplinas de las ciencias de la salud, asu-
miendo el concepto de disciplina según Toulmin. Dicho autor afir-
ma en este sentido que
“dentro de una cultura y época particular,
las actividades intelectuales de los hombres no forman una gama
continua desordenada. Por el contrario, caen en «disciplinas» más
o menos bien definidas, caracterizadas cada una de ellas por su
propio cuerpo de conceptos, métodos y objetivos fundamentales.”.
Así,
“cuando este objetivo común es de carácter explicativo, la disci-
plina es científica”
, [éstas, las disciplinas científicas]
como las espe-
cies orgánicas, son «entidades históricas» en evolución y no «seres
eternos».”
(11).
A nivel jurídico, la Directiva 2009/120/CE (12) mediante mo-
dificación de la Directiva 2001/83/CE (13) define medicamento de
terapia génica
como un medicamento biológico con las caracte-
rísticas siguientes: a) incluye un principio activo que contiene un
ácido nucleico recombinante o está constituido por él, utilizado en
seres humanos o administrado a los mismos con objeto de regular,
reparar, sustituir, añadir o eliminar una secuencia génica; y b) su
efecto terapéutico, profiláctico o diagnóstico depende directamen-
te de la secuencia del ácido nucleico recombinante que contenga
o del producto de la expresión genética de dicha secuencia, exclu-
yéndose las vacunas. Por otra parte, medicamento de
terapia celu-
lar somática
es aquel medicamento biológico que contiene células