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José María Ortega-Molina
Transformación de Neoplasia Intraepitelial Conjuntival a Carcinoma
de Células Escamosas Conjuntival
munosupresores e infecciones por virus de la inmunodeficiencia hu-
mana (VIH), virus del papiloma humano (VPH) y virus herpes (VH) (3).
CASO CLÍNICO
Mujer de 69 años de edad, sin antecedentes personales de
interés, derivada a la consulta de Oftalmología para valoración de
una lesión conjuntival en OD de cuatro meses de evolución. En la
exploración presentó una MAVC de 0.8 en OD y 1 en ojo izquierdo.
En la biomicroscopía del segmento anterior se observó la presencia
de una lesión en conjuntiva nasal, sobreelevada, de 3x8mm de color
nacarado (Figura 1a). El resto de la exploración se encontró dentro
de la normalidad. Se decidió realizar un estudio citológico (citología
por impresión), confirmándose la presencia de una CIN de alto grado.
Ante los buenos resultados descritos en este tipo de lesiones
con IFN-α2b a una concentración de 1 MUI/ml, se decide iniciar
tratamiento con éste, con una pauta de 4 veces al día.
A pesar de una disminución inicial de su tamaño (2x5mm
aproximadamente), seis meses después del inicio del tratamien-
to, se observa un nuevo crecimiento de la lesión,
por lo que se
decide realizar una biopsia escisional con margen de 4mm y una
escleroconjuntivectomia lamelar parcial con injerto de membrana
amniótica (Figura 1b). El estudio histopatológico de la lesión, con-
firmó que se trataba de un CCE diferenciado con márgenes afec-
tos (Figura 2a y 2b).
Tras realizar un estudio de extensión tumoral (RMN órbitaria
y ecografía de ganglios linfáticos regionales) que resultó negativo,
la paciente fue derivada a otro centro para inciar tratamiento con
braquiterapia. En este caso, se colocó una placa de rutenio-106
sobre la conjuntiva durante 24 horas. Posteriormente se inició un
primer ciclo de tratamiento tópico con mitomicina C (MMC) al
0,02% 4 veces al día durante una semana, realizando un total de
4 ciclos, con descanso de 3 semanas entre cada ciclo (Figura 1c).
Se solicitó serología (VIH, VPH) con resultados negativos. En
la actualidad, tras 2 años de seguimiento, no se han observado
recurrencias.
DISCUSIÓN
La citología por impresión es un método útil y sencillo
para el diagnóstico de los tumores de superficie ocular. No
obstante, esta técnica suele contener predominantemente ele-
mentos celulares de los estratos más superficiales pudiendo
dejar escapar atipias y otras anomalías celulares que puede
quedar circunscritas exclusivamente en capas más profundas,
lo cual pudo haber ocurrido en nuestro caso. Como alternati-
va, se está empleando con muy buenos resultados, la citología
por raspado, la cual siendo una técnica no invasiva, permite
obtener una adecuada representación celular de los diferentes
estratos (4).
El uso de quimioterápicos tópicos como el 5-fluoruraci-
lo (5-FU), MMC e IFN-α2b se han convertido en el tratamiento
de primera elección frente a la escisión quirúrgica para la CIN
dado los buenos resultado obtenidos, con escasa recurrencias
y pocos efectos adversos (5). Aunque los 5-FU, MMC Y IFN-α2b
presentan resultados similares (resolución 80-96% de los casos),
el 5-FU y MMC son peor tolerados por el paciente debido a la
epiteliopatía tóxica sobre la superficie ocular que pueden pro-
ducir. Por otro lado, requieren ciclos de tratamiento cortos y no
necesitan refrigeración. El IFN-α2b es mejor tolerado, requiere
largos periodos de tratamiento y conservación en frio (5,6).
Se han descrito casos de no respuesta y progresión de CIN
a pesar del tratamiento tópico con IFN-α2b. Los pacientes con
coinfección por VIH y VPH presentan un mayor riesgo de CCE
que la población general. Además, esta coinfección se ha rela-
cionado con la resistencia al tratamiento con IFN-α2b
(3,7-10).
En nuestro caso, ante la no respuesta al tratamiento, se solicitó
serología que fue negativa para ambos virus.
El tratamiento de elección del CCE conjuntival es quirúr-
gico pudiéndose acompañar o no de crioterapia, braquiterapia
o quimioterapia tópica coadyuvante (2,3). En los casos en los
que existe infiltración escleral, recidiva o existe afectación de
márgenes quirúrgicos tras la cirugía, se ha propuesto el uso de
braquiterapia local, con placa de rutenio-106 sobre la conjuntiva
sana suturada a limbo durante 24 horas. La exanteración orbita-
ria está indicada en casos de invasión tumoral de la misma (2,5).
El CCE presenta un pronóstico favorable. La tasa de recu-
rrencia local es cercana al 5% y las metástasis a ganglios linfáti-
cos regionales del 2% (3).
En nuestra experiencia, el tratamiento de las CIN con IFN-
α2b tópico presenta excelentes resultados (5). Sin embargo, en
ciertas ocasiones como en el caso presentado, éste no es efec-
tivo, observándose incluso, progresión hacia CCE. Por ello, es
necesario un control y seguimiento estricto de estas lesiones y
despistaje de enfermedades concomitantes que incrementen
el riesgo de progresión y de no respuesta a tratamiento.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.
Yin VT, Merritt HA, Sniegowski M, Esmaeli B. Eyelid and ocular
Surface carcinoma: diagnosis and management. Clin Dermatol.
2015Mar-Apr; 33(2): 159-69.
Figura 1: (a) Lesión inicial . (b) 6 meses del inicio de tratamiento con
IFN-α2b. (c) 1 mes tras biopsia escisional de la lesión.
Figura 2: (a) Pieza quirúrgica 14x8mm. (b) Corte histológico. CCE
moderadamente diferenciado con márgenes afectos.