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Miguel Ángel López Zúñiga
Fibrosis hepática, hepatitis C y pacientes mono y coinfectados
INTRODUCCIÓN
En las últimas décadas, se ha observado un incremento
sustancial de las tasas de mortalidad relacionadas con la hepatitis
crónica por virus de la hepatitis C (HCVHC) (1)
.
La prevalencia de
hepatitis C crónica entre los pacientes VIHpositivos está entre el 25
– 30% en Europa y EEUU (2)
.
Además, mientras que la mortalidad
relacionada con el VIH está descendiendo, la mortalidad
relacionada con la HCVHC ha seguido incrementándose entre
los pacientes coinfectados (VIH/VHC) y esta coinfección aparece
ahora como la mayor causa de morbilidad y mortalidad no
relacionada con el SIDA en pacientes VIH (3).
Cuando se comparó el progreso de la enfermedad entre
pacientes monoinfectados (VHC) y coinfectados (VIH/VHC), se
observó que la coinfección estaba asociada a una progresión más
rápida de la fibrosis hepática (4) y que además, estos pacientes
presentaban más riesgo de desarrollar cirrosis (5).
Tras el tratamiento, la respuesta viral sostenida (RVS) reduce
la incidencia de complicaciones derivadas de la cirrosis y, por
tanto, de las muertes relacionadas con ellas (6). Este beneficio
está posiblemente relacionado con la reversibilidad del daño
hepático histológico asociado a hepatitis una vez obtenida la RVS,
ya que se ha visto que procesos tales como la inflamación y la
fibrosis disminuyen en el 62 - 74% de los pacientes que alcanzan
la RVS (7). Algunos estudios ya han documentado la mejora en
la histología hepática (biopsia) tras conseguir la RVS (8), incluso
cuando el paciente ya tiene una cirrosis establecida previa (9).
Para evaluar el grado de fibrosis hepática la prueba “gold-
estándar” la biopsia hepática es una prueba invasiva. Entre las
no invasivas, encontramos marcadores bioquímicos indirectos
de fibrosis, como pueden ser los índices APRI, FORNS y el FIB4
(10), además de la elastometría transitoria, que mediante un
instrumento de ultrasonidos, calcula la velocidad de propagación
de las ondas a través del tejido hepático y de esa forma evalúa
el grado de fibrosis. La elastometría cada vez se usa más debido
a su rapidez, reproducibilidad, no invasividad y bajo coste (11).
Además, en los pacientes con VHC tiene especial interés, debido
a que los que consiguen RVS tras el tratamiento con interferón
pegilado y ribavirina (Peg IFN + RBV) reducen en un 20% o
más su grado de rigidez hepática. Así, se sugiere que medidas
consecutivas con elastometría pueden ser útiles para monitorizar
la evolución de la fibrosis en respuesta a la terapia antiVHC (12).
En la actualidad existen tratamientos con los llamados
Agentes de Acción Directa (AAD) que actúan frente a diferentes
enzimas del VHC y que además de su fácil administración con
un tiempo de semanas de administración, tienen las ventajas
de pocos efectos secundarios, su administración oral y fácil uso
en los pacientes infectados por el Virus de la Inmunodeficiencia
Humana (VIH) (13). Ante la aparición de estos nuevos tratamientos
nos hemos planteado un estudio con los siguientes objetivos:
1. Evaluar las modificaciones de la fibrosis hepática en
pacientes quehanalcanzadounaRVS tras el tratamiento
del VHC, tanto en pacientes monoinfectados (VHC)
como coinfectados (VIH/VHC) e independientemente
del tratamiento con el que consiguieron la RVS.
2. Estimar en quémedida afecta el grado de fibrosis previo
al tratamiento del VHC a la capacidad del paciente para
disminuir a estadios inferiores de fibrosis.
MATERIAL Y MÉTODOS
En este estudio observacional prospectivo, se seleccionaron
96 pacientes VHC positivos, que acudían a la consulta de
Enfermedades Infecciosas del Hospital Virgen de las Nieves
de Granada y que recibieron un tratamiento contra el VHC, el
cual decidió su médico responsable de acuerdo con las guías
nacionales e internacionales de ese momento. Finalmente, el
análisis estadístico se realizó sobre una muestra de 62 pacientes.
Los criterios de inclusión que se requirieron en el estudio
fueron los siguientes:
• Mayores de 18 años.
• Portadores del VHC, demostrado mediante carga viral
positiva.
• Que hayan alcanzado una RVS, es decir, aquellos en
los que la carga viral del VHC permanezca indetectable
(calculada mediante reacción en cadena de la
polimerasa, PCR, con un límite de detección inferior a
15 unidades virales) más allá de la semana 12 después
de la finalización del tratamiento.
• Disponer de dos medidas de elastometría transitoria
documentadas, una previa al tratamiento y otra
posterior.
Las mediciones por elastometría transitoria fueron llevadas
a cabo por el mismo médico, entrenado en la realización de la
técnica.
Las características basales que se estudiaron en los 62
pacientes fueron: genotipo, fibrosis previa al tratamiento
(clasificada por estadios Metavir), coinfección con VIH y
tratamiento recibido contra el VHC. La variable principal a estudiar
fue la modificación de la fibrosis, teniendo especial interés la
disminución de estadio
.
Se hicieron tablas de contingencia y tests
de Chi-Cuadrado para determinar si había asociación entre cada
una de las características descritas y la disminución de la fibrosis.
El análisis estadístico se realizó mediante el paquete estadístico
SPSS-20.
Este estudio ha sido diseñado respetando la confidencialidad
y la protección de datos, junto con las normativas aplicables a la
investigación biomédica.
RESULTADOS
96 pacientes fueron seleccionados para el estudio según
los criterios de inclusión, pero 3 (3.1%) de ellos fueron excluidos
debido a que aumentaron de peso durante el seguimiento y no se
pudo determinar con la suficiente fiabilidad la segunda medición
por elastometría por carecer de la sonda adecuada para obesos
y 33 pacientes (32.29%) no acudieron a la segunda medición. Así,
62 pacientes fueron incluidos, finalmente, en el análisis. De ellos,
43 (69.4%) eran coinfectados y la mayoría de ellos, 33 (76.8%),
tenían un estadio de fibrosis previo al tratamiento, igual o mayor
de un F3, es decir, tenían ya un grado de fibrosis significativo. El
predominio de estos pacientes en el estudio se debe a que son
estos estadios avanzados los que han sido priorizados para el
tratamiento, en el tiempo del estudio, siguiendo las instrucciones
del Ministerio de Sanidad.
En la Tabla 1 (página siguiente) )se resumen las características
basales de los pacientes analizados.
En un análisis general, con un seguimientomedio de 11meses
observamos que disminuyen su grado de fibrosis 42 pacientes
(69.35%) con una media de descenso de 9.45 kPa, mientras que lo
aumentan 19 (30.6%) con una media de 5,1 kPa y un paciente se
queda exactamente con el mismo valor (1.6%).
En cambio, si analizamos la modificación en estadios Metavir,
vemos que disminuyen de estadio 28 pacientes (45.2%) con una
media de bajada de -1,78 estadios, se quedan en el mismo estadio
31 pacientes (50%), entre los cuales la media de modificación es
una disminución de 2.23 kPa y sólo aumentan 3 pacientes (4.8%).
Si analizamos por separado, qué número de estadios
disminuyen, observamos que 5 pacientes (8.1%) disminuyen
en 3 estadios, 12 (19.4%) disminuyen en 2 estadios, 11 (17.7%)
disminuyen en 1 estadio, 31 (50%) no cambian de estadio (Figura 1).