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Miguel Ángel López Zúñiga
Fibrosis hepática, hepatitis C y pacientes mono y coinfectados
la coinfección y la modificación de la fibrosis no fue significativa
(p=0,713) lo cual indica que en este caso, las diferencias no se
pueden atribuir al estado de coinfección de los pacientes.
Según el tratamiento recibido, observamos que entre los
tratados con la pauta de PegIFN + RBV disminuyen su fibrosis
el 30% de los pacientes y otro 70% permaneció en el mismo
estadio. Entre los tratados con Boceprevir/Telaprevir + Peg INF
el 40% permaneció en su estadio y 60% lo disminuyo. Mientras
que los tratados con los nuevos AAD disminuyeron el 47,8%, y
permanecieron en el mismo estadio el 47,8% (Figura 5).
En nuestro estudio, no vimos asociación significativa, entre
los tres tipos de tratamiento y la modificación de la fibrosis
(p=0,445)
DISCUSIÓN
En un análisis general, se observa que un 69,35% de los
pacientes que alcanzan la RVS son capaces de disminuir su grado
de fibrosis con una media de 9,45 kPa, sin embargo esta cifra
es más baja si analizamos la disminución por estadios Metavir,
donde disminuyen el 45,2% de los pacientes, con una media de
1,78 estadios de bajada. Tres fueron, sin embargo, los pacientes
que aumentaron de estadio.
Por otro lado, el análisis que cuantifica el número de estadios
en los que se modifica la regresión de la fibrosis revela que el
50% no modifica el estadio Metavir. Entre estos pacientes que no
cambian de estadio, la disminución de la fibrosis media es de 2,23
kPa, lo cual indica que estos pacientes tienen una tendencia a
reducir la fibrosis aunque no cambien su estadio.
Es importante señalar que los estadios en los que se divide
la escala Metavir son irregulares en rango, en especial el estadio
F4, que ocupa desde 14,6 kPa hasta 75. Por ello en nuestro
análisis incluimos el cálculo de la modificación media de los
pacientes que se mantuvieron en el estadio F4 y observamos
que la tendencia es una disminución media de 4,1 kPa. Lo que
es relevante aunque no cambien de estadio. Estudios como el de
Macías et al. sugieren que la relación entre los pequeños cambios
de estos valores de rigidez hepática y el desenlace clínico debería
ser estudiada (13) ya que valores bajos de rigidez hepática
medidos por elastometría transitoria se correlacionan con valores
de presión portal también más bajos (14) y, por tanto, con menor
probabilidad de tener varices esofágicas (15) junto con una menor
tasa de presentar eventos adversos hepáticos como hemorragias
o ascitis (16). Este dato tiene implicación pronóstica, de manera
que, por ejemplo, en pacientes con medidas de elastometría por
encima de 21 kPa, está indicado realizar una endoscopia digestiva
alta para descartar la presencia de varices esofágicas, mientras
que en los pacientes con menos de 21 kPa no está indicado, con
lo que, aunque no se modifique el estadio (en ambas situaciones
hay un estadio F4), estos cambios pueden modificar el manejo
del paciente. Además, en un estudio reciente Petta S. et al., han
observado que alcanzar RVS en pacientes con HCVHC se asocia
a una disminución de la progresión de la enfermedad hepática,
de manera que en la evolución de estos pacientes no aumenta
el riesgo de aparición de varices esofágicas, descompensaciones
hepáticas, ni tampoco hepatocarcinoma, al contrario de lo que
sucedería si se dejase evolucionar la HCVHC (17).Todo esto, invita
a estudiar si los valores de presión portal de estos pacientes, que
antes de conseguir la RVS tenían un grado de fibrosis avanzado,
disminuyen de forma proporcional a la disminución de su fibrosis.
La literatura indica que la severidad de la enfermedad
hepática es un conocido factor negativo en cuanto a la respuesta
a los antivirales, y, que de igual manera, la disminución de la
fibrosis puede ser menos probable en pacientes con enfermedad
más avanzada o con una cirrosis ya establecida. En nuestro
estudio observamos que el grupo que más disminuye su fibrosis
en estadios es el grupo de los pacientes que previamente tenían
un estadio F2, mientras que los que estaban en estadios F3 y
F4 disminuyen también, pero en un porcentaje menor, al igual
que está descrito en la literatura (18). Aun así, en un porcentaje
importante de casos, (un 10% de los F3 y un 25,9% de los F4) que
previamente tenían una fibrosis hepática significativa, consiguen
descender su fibrosis hasta F2. Esto es relevante porque, con
ello, disminuyen el riesgo de sufrir complicaciones derivadas
de la fibrosis hepática excepto el hepatocarcinoma en aquellos
pacientes con F3-F4 en los que sigue apareciendo.
Se encontró asociación estadisticamente significativa
(p<0,001) entre el grado de fibrosis previo y la variación de
ésta. Dado que nuestro período medio de seguimiento fue de
11 meses, probablemente hubiera sido necesario un período
de seguimiento mayor para observar mayor reducción tanto en
estadios como en kPa, debido a que algunos estudios sugieren
que en este proceso de reducción fibrosa, primero ocurre una
reducción en la inflamación y después sigue de un largo período
de disminución de la fibrosis (19) y que, por ello, esta reducción
fibrosa es dependiente del tiempo y el seguimiento, para ver estas
diferencias, necesita ser más largo. En el estudio de Crissien et al.
se comunicó que era necesario un tiempo medio de seguimiento
de la fibrosis de 2,5 años en pacientes con fibrosis avanzada y de
3 años en aquellos que ya tuvieran cirrosis de base para observar
esa mejoría (20). Por ello, pensamos que sería interesante
diseñar un estudio en el que el período de seguimiento fuese más
extenso y así poder evaluar también a aquellos en cuyo proceso
se demore la disminución de la fibrosis.
La asociación entre la coinfección con VIH y una menor
disminución de la fibrosis no fue significativa, aunque en la
literatura algunos estudios sugieren que la coinfección está
relacionada con una menor probabilidad de reducción de la
fibrosis y apuntan que en ello influyen factores inmunitarios,
como la depleción de linfocitos CD4 o una terapia antirretroviral
inefectiva, lo que conduce específicamente a un aumento
de episodios de descompensación hepática en pacientes
coinfectados en comparación con los pacientes monoinfectados
(21).
Un área futura de investigación es conocer si la reducción de
la fibrosis con los AAD es mayor o más rápida que con las antiguas
pautas de PegIFN+ RBV. En principio, consideramos que no debería
Figura 5: Modificaciones en la fibrosis según los diferentes grupos
de tratamiento.
Figura 4: Diferencias en la modificación de la fibrosis entre
monoinfectados (VHC) y coinfectados (VIH/VHC).