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Miguel Angel Vilches Ferrón
Aspectos morfológicos en el desarrollo embrionario
INTRODUCCIÓN
La evaluación morfológica por el embriólogo/a es una meto-
dología no invasiva para el embrión a transferir pero que no está
libre de sus desventajas: es altamente subjetivo, requiere gran ex-
periencia y está restringido a momentos puntuales de observación
dentro de la rutina del laboratorio, lo cual supone una pérdida de
información del desarrollo global del embrión (1)(2). Los principa-
les parámetros a tener en cuenta en la evaluación morfológica del
embrión previo al estadio de blastocisto son: número y simetría
de las células, grado y tipo de fragmentación, y multinucleación
(3)(4). El mecanismo de fragmentación no está todavía clarifica-
do. Parece que hay un efecto debido a una muerte celular progra-
mada o apoptosis, que se observa en embriones fragmentados y
bloqueados en su desarrollo (5). La fragmentación hace que dis-
minuya la tasa de implantación aumenten las tasas de aborto y de
nacimientos de niños con anomalías cromosómicas (6)(7). Lo que
es evidente, es que a mayor fragmentación existe un mayor efecto
deletéreo y disminución de la viabilidad embrionaria (8).
Un fragmento es una estructura citoplasmática extracelular
rodeada por una membrana y sin núcleo en su interior. Algunos
autores (9), definieron los fragmentos como células con <45μm de
diámetro, en embriones de día 2, y <40μm de diámetro en día 3
de desarrollo (D+3).
Es sabido que la fragmentación puede estar o no presente en
todo los estadios del desarrollo embrionario, que es común en to-
dos los embriones humanos y que no siempre se correlaciona con
una tasa de implantación baja, por el contrario algunos autores a
pesar de no establecer ningún score en su estudio, afirman que
la ausencia de fragmentación está relacionado con una alta tasa
implantatória, teniendo mayor peso este factor que la multinu-
cleación o baja división embrionaria (Luna, M.D., et al 2008). Otros
autores obvian este parámetro morfológico en su clasificación,
dando mayor relevancia a la morfología del zigoto en D+1 (7) o
bien establecen una clasificación embrionaria en donde prevalece
la morfología nuclear por encima de los clásicos métodos basados
en el tamaño de las blastómeras y el grado de fragmentación (10),
el grupo de Nagy (11) basan la selección embrionaria en los pa-
rámetros morfológicos en D+3 conjuntamente a la morfología en
2PN (ver tabla1, resultados).
Las implicaciones de fragmentación embrionaria en el po-
tencial implantatorio varían dependiendo de su distribución y
tamaño. La presencia de fragmentos grandes (fragmentación tipo
IV) es perjudicial para el desarrollo embrionario, mientras que los
fragmentos localizados o pequeños y dispersos no afectan signifi-
cativamente a la implantación (12). Autores, como Jerome (13),
consideran que el grado de fragmentación o porcentaje que pueda
presentar el preembrión a transferir no tiene impacto en la tasa
de embarazo. Se debe de tener en cuenta que este estudio está
realizado para transferencias únicas en mujeres con baja reserva,
llegando a la conclusión de que la implantación embrionaria se
predice mejor teniendo en cuenta el número y la simetría de las
blastómeras frente al grado de fragmentación.
En el desarrollo normal hasta blastocisto la fragmentación
tiene un impacto negativo debido a que el tipo de fragmentación
determinará la formación de blastocistos normales, concretamen-
te la fragmentación de tipo IV condujo a una reducción significati-
va en la formación de blastocisto en comparación con otros tipos
de fragmentación (tipo I, II y III). (14). Por el contrario el estudio
realizado por Wu de 2011(15), establece una correlación negativa
entre la tasa de fragmentación y el desarrollo del blastocisto, la
edad no tiene un efecto positivo sobre el grado de fragmentación
en los preembriones con división correcta. El estudio de Martin de
2006 (16), apoyándose en los estudios de Giorgetti de 1995 (17), el
cual consideró que la tasa de embarazo disminuye con el aumento
del porcentaje de fragmentos, establecen dos teorías sobre la frag-
mentación: 1) los fragmentos inducen a la detención del desarrollo
celular y a la necrosis de las blastómeras circundantes. 2) los frag-
mentos intercelulares pueden distorsionar el ritmo de división de
las blastómeras, lo que lleva a la anormal compactación, cavitación
y formación del blastocisto. El parámetro embriológico que tienen
una relación directa con el potencial implantatorio en D+5, es la
fragmentación establecida en D+3, aunque es solo una hipótesis
por demostrar. Siguiendo la misma línea de estudio el grupo de
Khurram (18) consideran que un porcentaje alto de fragmentos (>
20%) en D+3 esta relacionado con bajas tasas de blastulación.
No existe un consenso en cuanto al porcentaje de fragmen-
tos, aunque casi todos los estudios coinciden en un “punto de cor-
te” asociado a la mejor calidad embrionaria y a una tasa mayor de
implantación (<10% de fragmentos). En la mayoría de los artículos
revisados se establece un score embrionario donde se define unos
puntos de corte para la fragmentación embrionaria, expresándola
como el porcentaje que ocupa respecto al volumen embrionario
total. La mayoría de los autores establecen este punto de corte
en < 10% fragmentos (19)(20)(21)(14)(22)(23)(24)(25)(26). Otros
autores los establecen en < 25% (13) o en < 20% (18)(23). El es-
tudio de Meseguer (22), establece varias categorías teniendo en
cuenta el grado de fragmentación, tamaño de las blastómeras y
multinucleación, otros grupos como Paternot de 2013 (27) esta-
blecen una clasificación embrionaria a partir de la clasificación
computarizada, ya que consideran que existe una alta variabilidad
entre embriólogos cuando se realiza la clasificación según caracte-
rísticas morfológicas visualizadas. Teniendo en cuento estas consi-
deraciones, en cuanto a patrones de fragmentación e implantación
embrionaria, la última revisión del Cuaderno Valoración Morfoló-
gica ASEBIR (28), establece cuatro grupos de calidad embrionaria,
según el porcentaje de fragmentación, volumen y distribución de
los fragmentos (≤10%, >10-25%, >25-35%, > 35%), recomendándo-
se que aquellos embriones con más del 50% de fragmentación no
deberían de ser criopreservados ni transferidos, debido a que su
tasa de implantación es prácticamente nula. Esta última conside-
ración ya la apuntó el estudio de Nagy (23) que afirmaba que para
criopreservar el preembrión debe de tener < 20% de fragmentos.
El estudio de la morfocinética embrionario con las nuevas
tecnologías de time-lapse, están demostrando que para evaluar
la calidad embrionaria deben estudiarse igualmente los mismos
parámetros morfológicos que para la observación directa, eso si
la morofocinética permite un mayor detalle en la evaluación. Estu-
dios realizados de morfocinética con time-lapse, como el de Kong
(29), demuestran que la fragmentación celular y la velocidad de
división celular, son parámetros que deben estudiarse conjunta-
mente como indicadores de la calidad embrionaria, conclusiones
que también se obtuvieron otros autores como Ahlstrom (30), en
donde los estudios de morfología por observación directa, llegan a
la misma conclusión.
La eliminación de fragmentos (embryonic makeup) parece
que mejora la división celular y la implantación. El grupo pionero
en esta técnica (31) encontró que los embriones con un 35% de
fragmentación y que habían sido desfragmentados, implantaban
con tasas similares a la de los embriones con sólo un 6% de frag-
mentación inicial. El trabajo de Keltz (32) también muestra resulta-
dos beneficiosos, ya que los embriones fragmentados y posterior-
mente desfragmentados presentaron tasas de embarazo, implan-
tación y nacimiento similares a la de embriones sin fragmentos (no
desfragmentados). Además, la eliminación de fragmentos mostró
efectos positivos en el desarrollo in vitro de los embriones has-
ta el día sexto de su desarrollo, obteniendo blastocistos de mejor
calidad (15). No obstante, hay que ser cauteloso en la aplicación
de esta técnica, ya que los estudios publicados son escasos y la
mayoría de ellos retrospectivos.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura sobre
«fragmentación embrionaria» y «calidad embrionaria». Para este
estudio se incluyeron estudios de parámetros morfológicos por
observación convencional asi como los estudios de morfocinéti-
ca mediante tecnología time-lapse. En primer lugar, se realizó una
búsqueda en Cochrane, MEDLINE, MEDES, ENFISPO y EMBASE de
todo tipo de artículos (todas las publicaciones hasta diciembre de
2016). Trabajos sobre fragmentación embrionaria, parámetros
morfológicos embrionarios y calidad embrionaria, tasa de frag-
mentación, tasa de implantación y fragmentación embrionaria,