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original
SUPLEMENTO
Otoneurología 2014:
comprendiendomejor los trastornos vestibulares
Actual.Med.
2014; 99: (791). Supl. 30-60
propuesto para justificar su empleo tales como lamejora de la
microcirculación laberíntica o la reducción de la presión endo-
linfática.
Cinaricina, flunaricina, nimodipino, nicardipino y nifedipi-
no sonantagonistasdel calcioqueactuánen lamusculaturavas-
cular lisa y provocan vasodilatación. Aunque no existen ensayos
clínicos que hayandemostrado su eficacia, flunaricina y cinaricina
son tambiénantihistaminicosdemodoquepodríanbeneficiara los
pacientes donde se sospecha que un alergeno sea el desencade-
nantede las crisisdevértigo.
Nimodipino, nicardipino y nifedipino son dihidropiridinas,
teniendo las dos primeras una cierta selectividad por la vasculari-
zacióncerebral.Aunquesueficaciapara laEMescuestionable,po-
drían serun fármacoa recomendaren lospacientes conmigrañay
síndromevestibularepisódico, donde laevoluciónde lahipoacusia
nopermiteestablecer loscriteriosdeEMdefinidaoen loscasosde
solapamientodeEMymigrañavestibular (42, 43).
TRATAMIENTOSCONESCASAUTILIDAD
Los agentes nootrópicos como el piracetam, nicergolina, di-
hidroergocristina, dihidroergotoxina y los alcaloides de la vincano
han demostrado eficacia clínica. Recientemente, la Agencia Espa-
ñoladeMedicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) recomien-
da no utilizar nicergolina, dihidroergocristina (Diemil
®),
dihidroer-
gotamina (Tonopan
®)
nidihidroergotoxinaendeterminadas indica-
ciones, entre las que se especifican las otorrinolaringológicas, por
riesgode apariciónde fibrosis y ergotismo. Endiciembre de 2013
ladihidroergotoxinaha sido retiradaenEspaña.
La trimetazidina es un agente anti-isquémico que preserva
el metabolismo energético disminuyendo la oxidación de ácidos
grasos y facilitando lautilizacióndeglucosa conunefecto citopro-
tector frentea lahipercalcemiay laproducciónde radicales libres.
Aunque es eficaz para la prevención de la cardiopatía isquémi-
ca (44), su utilidad en la EM no ha sido demostrada. En 2012 la
AEMPS informó que la trimetazidina tiene un balance beneficio-
riesgodesfavorableenel tratamientodel vértigoy losacúfenos, re-
comendandono iniciar nuevos tratamientos enestas indicaciones
y revisar los ya prescritos, especialmente si el paciente presenta
alteracionesdelmovimiento.
El extracto estandarizado de
Ginkgo biloba
(EGb-76) se ha
empleadoparael tratamientodemareosyacufenos, peronoexis-
ten suficientes ensayos con calidadmetodológicaquepuedan jus-
tifican suempleoactualmente (45-49).
DispositivoMeniett
El dispositivo Meniett (Medtronic Xomed, Jacksonville, FL,
USA) es un sistema portátil que aplica pulsos de presión positiva
sobre el conducto auditivo externo, que se transmiten al oído in-
terno a través de un tubo de ventilación especial. Varios estudios
han descrito resultados favorables en pacientes con EM (50-53),
aunque su eficacia real debe ser confirmadamediante un ensayo
clínicoaleatorizado. Estedispositivo se considerauna tercera línea
de tratamientocuando la farmacoterapianoesefectiva.
Tratamientocon láserdebajonivel (LLLT)
Existe un dispositivo denominado TinniTool EarLaser
®
(Dis-
Mark GmbH, Maur, Switzerland) desarrollado para los trastornos
deloído internoquegenerauna luzde650nmde longituddeonda
y5mWdepotenciaa travésdeunafibraópticaenel conductoau-
ditivo externo. Este tratamiento se ha utilizado para los acúfenos
durantemuchosaños,pero losensayosclínicosno indicanquepro-
porcioneningúnbeneficio (54).
TRATAMIENTOQUIRÚRGICO
La indicación de cirugía en la EM es objeto de controversia
por diversosmotivos. La causa es desconocida y la cirugía ha es-
tado orientada al control de las crisis de vértigo en pacientes con
enfermedad limitada a un oído. Actualmente, la cirugía solo se
debe considerar en los pacientes que fracasa el tratamiento intra-
timpánicoparacontrolarel vértigoyestosuponemenosdel 5%de
los casos.
El pronósticode la EMes variableen los primeros 5-10 años
y secaracterizaporepisodiosdevértigoasociados conhipoacusia;
a partir del 5º-10º año de evolución, el número de episodios dis-
minuye, pero la hipoacusia continua progresando y los pacientes
suelenalcanzar unahipoacusianeurosensorial severa. El riesgode
bilateralidad es del 20-40% y estos pacientes desarrollan un sín-
drome vestibular bilateral con desequilibrio crónico e hipoacusia
neurosensorial bilateral severa. Puestoquenoexisteunmarcador
biológico de riesgo para la afectación bilateral, los pacientes no
deberían ser tratados con cirugíaen losprimeros añosde laenfer-
medad yesto limita la cirugíaal tratamientodealgunos casos que
presentanvértigopersistentedespuésde10añosde seguimiento.
Además, los beneficios de la cirugíaparael control de las crisis de
Tumarkinnohan sidodemostrados.
Sehandescritovariosprocedimientosquirúrgicospara laEM
que se han clasificado en destructivos o no destructivos (55). En-
tre losprocedimientosnodestructivos seencuentran lacirugíadel
sacoendolinfático, laneurectomíavestibular y laoclusióndel con-
ducto semicircular. Losprocedimientosdestructivos como la laber-
intectomía (transcanal o transmastoidea) se limitan apersonas de
edadavanzadayconhipoacusianeurosensorial severaoprofunda.
Laúnica intervenciónquirúrgicaqueha sidoevaluadaendos
ensayos clínicos controlados y aleatorizados es la cirugía del saco
endolinfático. Entre los dos ensayos se incluyeron 59 pacientes,
uno compara la cirugía del saco frente a la inserción de tubos de
ventilación y el otro frente amastoidectomia simple. Ninguno de
estoestudiosdemostróningúnbeneficio cuando se comparó la ci-
rugíadel sacoconellos (56).
El implante coclear es posiblemente la cirugía conmás futu-
roenel tratamientode la EM, pues permite controlar las crisis de
vértigo y tratar de forma eficaz lahipoacusianeurosensorial seve-
ra o profunda, reestableciendo la información sensorial necesaria
para el control de los acúfenos. El implante coclear se recomien-
da en pacientes con hipoacusia neurosensorial bilateral severa o
profundayenpacientesconhipoacusianeurosensorial unilateral y
acúfenopersistente. Así, el implante coclear puedemejorar ladis-
criminaciónverbal enambiente ruidosoenpacientesconhipoacu-
sia unilateral y acúfenos (57). Además, la estimulación eléctrica a
través del implante coclear produce una disminución significativa
de la intensidad del acúfeno que semantiene después de 2 años
de seguimiento (58).
RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO CONSERVA-
DORDELAEMUNILATERAL
El tratamientomédico permite controlar los síntomas vesti-
bulares en un 90-95% de los pacientes, aunque no tiene ningún
efecto sobre la progresión de la hipoacusia o los acúfenos. Las
recomendaciones de la AAO-HNS de 1995 se consensuaron para
el diagnóstico y la comparaciónde los tratamientos, peronopara
establecerunasdirectricessobreel abordaje terapéuticode lospa-
cientes conEM.
Nosotros presentamos un esquema simple para el trata-
miento del paciente con EM, que permita orientar amédicos de
atenciónprimariayespecializadasobreelmanejoprácticodeestos
pacientes.Esteesquemasebasaenelnúmerodeepisodiosdevér-
tigoyelniveldeaudiciónypuedecontrolar losepisodiosdevértigo
de formaeficazen lamayoríade los casos sincirugía (Figura1).
El tratamientoconservador incluye:
DietabajaenNa
+
e ingestaelevadadeagua (2000ml/d), que
seconsidera la terapiademantenimiento.
Betahistina 48mg/12h durante un periodo mínimo
de 6 meses. La dosis de betahistina puede elevarse cada
3 meses si persisten las crisis de vértigo, mediante la si-
guiente pauta: 96mg/12h, 144mg/12h e incluso 480mg/d
Prednisona1mg/kgdurante15días si los episodios de vér-
tigopersisteno seproduceuna caídaen los umbrales auditivos.
