21
Otoneurología 2014:
comprendiendomejor los trastornos vestibulares
SUPLEMENTO
original
Actual.Med.
2014; 99: (791). Supl. 21-60
la cabeza del paciente 45º en dirección al lado no afecto y se
tumba al paciente de forma que quede acostado sobre el lado
afecto con la parte posterior de la cabeza sobre la camilla. La
maniobra provoca un nistagmo paroxístico torsional vertical
como consecuencia del movimiento de las partículas lejos de la
ampolla. El paciente semantiene en esta posición 2minutos y a
continuación se gira 180º sobre el lado opuestomanteniendo la
cabeza lamismaposición relativaa loshombros.Estemovimiento
llamado lamaniobra liberadoraprovoca laaceleraciónenelplano
del conducto semicircular afecto y debería situar la cabeza del
paciente en una posición que permita a las partículas caer al
utrículo. Al final de este segundo movimiento el paciente está
situado tumbado sobre el hombro del lado no afecto y con la
mejillay lanarizencontactocon lacamilla.Lamaniobra liberadora
debe ser rápida y continua, si es demasiado lenta las partículas
pueden ir hacia atrás puesto que el movimiento de las mismas
está influenciado por la aceleración de la cabeza. Es importante
que la aceleración actúe sobreel canal de formaque laduración
del giro no exceda los 1,5 segundos. La respuesta esperada con
la maniobra liberadora es otro episodio de vértigo intenso y
nistagmo paroxístico con la misma dirección que el provocado
por la maniobra de Dix Hallpike sobre el lado afecto (nistagmo
liberador). La latenciaen laaparicióndel nistagmo liberador varía
considerablementedesdeunos segundos a20- 30 segundos. Ese
nistagmoesdebidoalmovimientoprogresivode laspartículasen
direcciónampulífugahastaque sonexpulsadasa travésde lacrus
común al utrículo donde no afectan la dinámica endolifática. La
presencia de ese nistagmo es un signo de buen pronóstico pero
su ausencia no implica que lamaniobra no haya sido efectiva. El
paciente semantieneen laposición liberadoraalmenos durante
dosminutosy luego retorna lentamentea laposiciónsentadacon
la cabeza levementeflexionadahaciadelante (Figura3).
Figura 3. Maniobra de Semont para el tratamiento del vértigo
posicional paroxístico benigno del conducto semicircular posterior
derecho.
Enestaposiciónnodebeaparecer vértigoni nistagmo. Si la
maniobra liberadoranoconducealnistagmo liberador,elvértigoy
el nistagmopodríanvolveraaparecer cuandoel paciente se sitúa
enposición sentado, ladireccióndel nistagmo será contraria a la
evidenciada en lamaniobra de provocación y es considerada un
nistagmo inverso debido al retorno ampulípeto de las partículas
haciael conducto.
La principal desventaja de la maniobra de Semont es que
puede ser difícil de realizar en pacientes corpulentos o con pro-
blemasdeespalda.
Recientemente sehanpublicadodos alternativas terapéuti-
cas a lasmaniobras antes descritas. La primera es unamaniobra
híbrida entre las dos anteriores que consiste en lo siguiente: en
primer lugarsegira lacabeza45ºal ladonoafectoyelpacientese
tumba sobreel ladoafecto (estepasoes similar a laprimera fase
de la maniobra liberadora de Semont y evita la hiperextensión
cervical de lamaniobradeEpley). La segundaposiciónes un giro
del lado afecto al no afecto (esta fase sería similar a lamaniobra
deposicionamientoempleadaen lamaniobradeEpley). Se reali-
zaa continuaciónunamaniobradeagitación cefálica yposterior-
mente el paciente vuelve a incorporarse y sentarse. Los autores
describenuna tasade resolución semejantea laobtenida con las
otrasmaniobraspero indicanqueesmás confortablepara lospa-
cientesconproblemasortopédicosomuyobesospermitiendoun
tratamiento efectivo del VPPB del CSP (24). Otros autores pro-
ponen el pasodesde la posiciónde supino a una posición lateral
prolongada. Así, enprimer lugar el paciente se sienta en la cama
y posteriormente de tumba para permanecer en supino durante
3minutos. Durante esta primera fase las partículas semoverían
en dirección ampulífuga hacia la crus común cruzando el plano
del CSH y permanecerían en el extremo superior del CSP. Enuna
segunda fase se pide al paciente que duerma sobre el lado sano
por loque girara la cabeza y el cuerpohacia el lado sanoperma-
neciendoenesaposición lateral almenosdurante30minutos. En
esta fase laspartículas sedeslizandesde lacrus comúnal utrículo
indicándose la posición lateral forzada para evitar la vuelta hacia
atrás de las partículas al CSP. La técnica consigue una resolución
de los síntomas a las dos semanas de tratamiento en 88%de los
casos donde se empleó y entre sus ventajas está que se realiza
endospasospor loquepodría llevarsea caboenel domiciliodel
pacienteyno implicamovimientosbruscos (lospacientes toleran
su realizaciónperfectamente yeso también lahacepropiciapara
ser empleada en ancianos o pacientes con problemas trauma-
tológicos) pero no se han realizado estudios que comparen esta
maniobra con lasmaniobras convencionalesempleadasenel tra-
tamientodel VPPBCSP (25).
Las maniobras de reposición son un tratamiento efectivo
permitiendo la resolucióndel nistagmodeposicionamientoenun
70-100%de loscasos (19). Laeficaciade lasmaniobrasdeEppley
y Semont es similar pero ambas sonmás eficaces que lasmanio-
brasdeBrantDaroffenel tratamientodel VPPB (Tabla1, (26,27)).
Está descrita la posibilidad de una conversión a un VPPB
del CSH tras realizar unamaniobra de reposicionamientopara el
VPPBdel CSP, ymenos frecuentementeal superior (28).
En el pasado se solían indicarmedidas posturales a los pa-
cientes conel findeevitar que las partículas queflotabandentro
del utrículo tras llevaracabounamaniobrade reposicionamiento
volvieranaotrosconductossemicircularesantesdedisolverse. Se
aconsejabaa lospacientesevitarmovimientoscervicales, usarun
collarín cervical, dormir en posición semisentada durante 48 ho-
rasyevitardormir sobreel ladoafecto loscincodíasposterioresa
la realizaciónde lamaniobra. Losautoresqueabogabanporestas
medidas posturales argumentabanque facilitarían la absorcióno
adhesiónde laspartículasa lamembranautricular, aunque loque
se considera es que las partículas no vuelven a las máculas; la
endolinfa tiene una concentraciónmuy baja de calcio y se disol-
verían una vez inmersas en ella. Otros eran partidarios de evitar
estasmedidas yaque conducían al disconfort y afectaban la vida
social del paciente sinque tuvieranunefecto claro sobreel resul-
tadofinal del tratamiento. Losúltimosestudios concluyenqueno
hay un efecto significativo de lasmedidas posturales en el resul-
tadode lasmaniobrasde reposiciónni en la tasade recidivas, sin
embargo sonnecesarios estudiosmulticéntricos adecuadamente
diseñados con el fin de determinar la contribución real de tales
restricciones sobre el resultadofinal de lasmaniobras de reposi-
cionamiento (29).
B. CONDUCTOSEMICIRCULARHORIZONTAL
Lamaniobra clásicaparael diagnosticodel VPPBdel CSHes
lamaniobra deMc Clure- Pagnini (30,31) que actúa en un plano
paralelo al del CSH. Se eleva la cabeza del paciente 30º y par-
tiendode laposicióndecúbito supino con la cabeza situadaen la
líneamedia se realizauna rotaciónde lacabeza90ºhaciaun lado
mientrasel explorador vigila laaparicióndel correspondientenis-
tagmo. Una vez queeste se agota, se giradenuevo la cabezadel
paciente hasta la líneamediamanteniendo dicha posición hasta
que se agote el nistagmo desencadenado por dichomovimiento
tras loque segira la cabezadel paciente90º endirección contra-
ria. Cada vez que se gira la cabeza se observan los cambios en la
direcciónyen la intensidaddel nistagmo.
