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Otoneurología 2014:
comprendiendomejor los trastornos vestibulares
SUPLEMENTO
original
Actual.Med.
2014; 99: (791). Supl. 23-60
frente, rápidamente se tumba sobreel lado sanoyposteriormen-
te segira la cabeza45ºhaciaabajoparaponer lanarizen contac-
to con la camilla. Tras permanecer dosminutos en esta posición
el pacientees incorporadoa laposición inicial. Estamaniobrade-
beríapermitir a las partículas salir del conductodebido a la fuer-
za centrífuga creada por la rápida desaceleración y por gravedad
cuando semantiene al pacienteen laposiciónen la cual sunariz
estáen contacto con la camilladurantedosminutos (Figura4).
Figura4.ManiobradeGufoniparaeltratamientode lacanalolitiasis
del conducto semicircularhorizontal izquierdo.
En lasvariantesageotrópicasse llevaacabo lasiguientema-
niobra conel finde favorecer el pasode las partículas por inercia
y gravedaddesdeel extremo anterior al extremoposterior del ca-
nal. Lamaniobra comienza con el paciente sentado en la camilla
con la cabezamirando al frente, rápidamente se tumba sobre el
ladoafectoypermaneceenestaposiciónhastaquealmenospase
un minuto desde que se haya agotado el nistagmo ageotrópico.
Posteriormente lacabeza segira rápidamente45ºhaciaarribay se
mantiene al paciente en esta posición almenos dosminutos para
retomar después laposición sentadade laquepartió. A continua-
ciónsepuede repetir lamaniobradiagnósticadePagnini-McClure
de formaque si lamaniobrade reposiciónha tenidoéxito las par-
tículas sedeslizaríandel extremoanterior al extremoposteriordel
conductoypodríamosobservarunnistagmoquebatehaciael sue-
lo tanto a laderecha como a la izquierda (variante geotrópica). En
esecaso se realizaría lamaniobradeGufoni parael tratamientode
las formas geotrópicas del VPPBCSH. Si lamaniobra de reposicio-
namientonoha tenido éxito y las partículas continúandentrodel
extremoanterior del conducto seguiríamos observandounnistag-
mo ageotrópico y deberíamos repetir lamaniobra antes descrita
paradeslizar laspartículasal extremoposteriordel conducto (38).
LamaniobradeGufoni puede ser repetidadoso tres veces y
es unabuenaopciónde tratamiento cuandoel paciente tolera los
síntomas del VPPB así comoenpacientes deedad avanzada, obe-
sos, conespondilosiscervicaloalteracionesmusculo-esqueléticas.
Empleando estamaniobra se obtiene una tasa de resolución del
80- 90% de los casos en las variantes geotrópicasmientras en las
variantesageotrópicasdisminuyeconsiderablementeysedescribe
una tasade resoluciónqueoscilaentreel 20,2yel 81,3%posible-
mentepor lasdificultadesen liberar lasotoconiasde lacúpula(36,39).
Enel casode lasvariantesageotrópicassedescriben también
otrasopciones terapeúticas como son:
A) Rotaciones laterales de la cabeza en la posición decúbito
supino
Laconversióndeunavarianteageotrópicaenunageotrópica
ha sido descrita durante la realización de lamaniobra diagnóstica
enporcentajesqueoscilande12,5al 50%.
B) Otrasmaniobrasmenos efectivas como por ejemplo una
maniobradeflexoextensiónen laqueelpaciente, sentadoen laca-
milla, flexiona la cabeza anteriormente 60º y posteriormente rea-
liza una lenta extensión hacia atrás convirtiendo las formas ageo-
trópicasengeotrópicas.Parecequeeseficazen lacanalolitiasisdel
brazoanteriordelCSH,podríaser repetidaentre1y5vecesytiene
unaefectividad limitada (36).
Lamaniobradeagitacióncefálicaaunquenoesespecíficatiene
porobjetivo romper losotolitosen fragmentoso logrardespegarlos
de lacúpulaa travésde fuerzasdeaceleraciónydeceleración.
Recientemente se ha descrito otra maniobra para el trata-
miento de la cupulolitiasis del CSH y que consiste en un ejercicio
de saltos acompañados de inclinaciones cefálicas hacia cada lado
quefinaliza conuna seriede20 saltos. Los autores queproponen
esta nuevamaniobra indican que tiene una eficacia elevada (me-
joríadel 70%de los casos), sugierenquepuede ser efectivaen los
casos refractariosa tratamiento convencional yno señalanefectos
adversos relacionados con la realizaciónde lamisma (40).
En las formas geotrópicas lasmaniobras de labarbacoaode
Gufoni sonmás efectivas que cualquier otroprocedimientomien-
trasqueen las formasageotrópicas lamaniobradeGufoni adapta-
dapara la varianteageotrópica y lamaniobradeagitación cefálica
tienen un alto nivel de eficacia (41,42). En cualquier caso el éxito
de lamaniobra terapeúticadependeráde lacorrecta identificación
del lado afecto pues un diagnóstico erróneo puede provocar que
laspartículas semuevanen ladirecciónerrónea transformandoun
nistagmogeotrópicoenunoageotrópico (Tabla1).
C. CONDUCTOSEMICIRCULARSUPERIOR
Como el conducto semicircular superior es aproximada-
mente coplanar con el conducto semicircular posterior del lado
contrario cuando realizamos la maniobra diagnóstica para eva-
luar si existeunVPPBCSPestamosestimulandosimultáneamente
en el plano del CSS del oído opuesto. Por tanto, el VPPB del CSS
debería ponerse de manifiesto al realizar una maniobra de Dix
Hallpikepero tambiéncon lamaniobradehiperextensióncefálica
en laque el paciente sehalla endecúbito supino y con la cabeza
extendida 30º por debajo de la horizontal. Con esta posición de
hiperextensión se pondría demanifiesto un VPPB de cualquiera
de losdos conductos superiores.
El nistagmo de posicionamiento tanto en la canalolitiasis
como en la cupulolitiasis debe ser mixto torsional y vertical. Si
existeunVPPBdel CSSal realizar lasmaniobrasdiagnósticas apa-
recerá unnistagmo en el que la fase rápida del componente tor-
sional es vertical inferior y la fase rápida del componente torsio-
nal batehacia el oído afecto. Es pues el componente torsional el
quedefineel lado (CW izquierdo, CCWderecho), aunquea veces
el componente torsional no es detectable. Se trata de un nistag-
momantenido y debaja intensidad cuya latencia varía de cero a
pocos segundos y suduraciónes inferior aunminutopresentan-
do fatiga en lamayoríadepacientes. Cuandoel paciente retorna
a la posición sentada el nistagmo puede no invertirse aunque el
paciente tenga aúnmareo. EstetipodeVPPBpuedeprolongarse
durante semanas omeses pese a la realización de distintos tra-
tamientos.
FISIOPATOLOGÍA
La existencia de este tipo de VPPB aún se discute. El CSS
se sitúa en la región superior del laberinto y es improbable que
las otoconias entren en el mismo en condiciones normales e in-
cluso si esto ocurriera, debería prorrogarse poco tiempo pues el
extremo posterior del CSS desciende directamente a la crus co-
mún cuando el paciente está de pie. Cuando se lleva a cabo una
maniobradeHallpikeenel ladono afectoenunpaciente conun
VPPBdelCSS, seproduceuna rotaciónhaciaatrásdelCSSdel lado
afecto y las partículas localizadas en la región ampular caerían
enunadirecciónampulífugaprovocandounestímuloexcitatorio.
Por tanto aparece un nistagmomixto vertical inferior y torsional
con losojosbatiendohaciael oídoafecto. Estoesconsistentecon
las conexiones excitatorias primarias del CSS afecto con el mús-
culo recto superior ipsilateral yoblicuo inferior contralateral (6).
TRATAMIENTO
Sehanpropuestodistintos tratamientosparael tratamiento
del VPPB CSS. Puesto que el conducto semicircular superior es
aproximadamente coplanar con el conducto semicircular poste-
rior del lado contrariounamaniobradeEpley inversa comenzan-
