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original
SUPLEMENTO
Otoneurología 2014:
comprendiendomejor los trastornos vestibulares
Actual.Med.
2014; 99: (791). Supl. 14-60
media bacteriana, ototóxicos, quimioterapia…). Sin embargo, el
valorpredictivodeestoselementosparael diagnósticode la cau-
sadel SVAes, demomento, desconocido.
CÓMODIFERENCIARELSÍNDROMECENTRAL: EXPLORACIÓN
NEUROLÓGICAGENERAL
Lapresenciadehallazgos neurológicos en laexploraciónge-
neral se ha invocado como la principal característica diferencia-
dora entre el SVA periférico y central. No obstante, distintos tra-
bajosmuestranque algunos pacientes con ictus pueden tener un
cuadro clínico indistinguible de la neuritis vestibular (25). Se han
encontrado signos neurológicos focales en aproximadamente el
80%de los ictusconSVA (25), peroesposiblequeestaproporción
esté sobreestimada debido a diferentes sesgos. En otro estudio
prospectivo sobre101pacientes consecutivos conSVA yalto ries-
go de ictus se encontraron signos neurológicos u oculomotores
en 42%de los casos con SVA central, y ninguno en los síndromes
periféricos (2)
Es posible que la imposibilidad para andar o la incapacidad
paramantenerse enpie sin ayuda sea un signode patología cen-
tral enel SVA (18,21).Enel estudioprospectivomencionadoante-
riormente (2) se encontróque la ataxia severa de tronco eramás
frecuenteenel ictus (33%)queen laneuritisvestibular (0%).Otros
estudios retrospectivosdanunos resultadosparecidos.
CÓMODIFERENCIARELSÍNDROMECENTRAL: EXPLORACIÓN
OCULOMOTORA
Debidoa la relativamentebaja sensibilidadde laexploración
neurológica general para detectar el ictus en el SVA , varios es-
tudios se han centrado en la exploración puramente clínica de la
función vestibular y oculomotora, mediante una exploración cui-
dadosa de losmovimientos oculares. Entre estos tests, el test de
impulso cefálico horizontal (
horizontal head impulse test, h-HIT
)
(28) seperfila comoelmejor indicador clínicoparael diagnóstico
diferencial entre la neuritis vestibular y el ictus. Por sí mismo, el
h-HIT supera a la ResonanciaMagnética por Difusión para la de-
tección de ictus de fosa posterior, con una especificidad similar
(29). Enel SVA, unh-HITpatológicohablaríaa favor deuna lesión
vestibular periférica,mientras queunh-HITnormal seríamuy su-
gestivo de un ictus (20). Hay que tener también en cuenta que
hastaun15%de lospacientes conpatologíacentral podrían llegar
a tenerunh-HITpatológicoysercatalogadoserróneamentecomo
neuritis vestibular, amenos que se tomenen cuentaotros hallaz-
gosoculomotores.
Un h-HIT falsamente anormal, sugestivo de una lesión peri-
férica, puede encontrarse casi exclusivamente en los infartos del
territorio de la arteria cerebelosa anteroinferior (AICA). Estos in-
fartosproducen isquemiaenel laberintooen la raízdeloctavopar
que simula, tanto anatómica como fisiológicamente, una neuritis
vestibular (18, 21). En cambio, en los infartos del territorio de la
arteriacerebelosaposteroinferior (PICA),máscomunesyquesue-
len afectar al cerebelo ymédula lateral, el h-HIT es un indicador
casi perfecto (2, 18).
Otro indicador clínicodel SVAcentral esel nistagmohorizon-
taldedireccióncambiante (1). Sepiensaquesedebeal falloen las
estructurasdemantenimientode lamirada, localizadasenel tron-
co cerebral y cerebelo. El nistagmo horizontal de dirección cam-
biante tiene una alta especificidad (92%) pero baja sensibilidad
(38%)paradetectar lesionescentrales.Unamalaalineaciónocular
enel planovertical, conocidocomo
skewdeviation
osimplemente
skew
, en la prueba de oclusión alternante, es un tercer indicador
clínico del SVA central. El
skew
se debe a un desequilibrio entre
la información otolítica y receptores gravitacionales procedente
del lado derecho e izquierdo y enviada posteriormente desde el
sistema vestibular al sistema oculomotor. Habitualmente es de
origen central, aunque se handescrito algunas raras excepciones
periféricas (30). El
skew
, al igualqueelnistagmodedireccióncam-
biante, identificacorrectamente las lesionescentralesconunaalta
especificidad (98%) ybaja sensibilidad (30%).
Lascaracterísticasdelnistagmoespontáneo tambiénpueden
ayudar adistinguir entreun SVAperiférico y central. Unnistagmo
horizonto-rotatorioque se inhibe con lafijaciónvisual yque sigue
la leydeAlexander (esdecir, aumentade intensidadalmirar en la
direcciónde la fase rápidadel nistagmoydisminuyede intensidad
almiraren ladirecciónopuesta) esmuy sugestivodeun síndrome
periférico (1).Sinocumpleestascaracterísticas, sedebepensaren
un síndrome central, habitualmenteun ictus.
En conjunto, la combinaciónde las tres pruebas oculomoto-
ras descritas, sedenominaH.I.N.T.S. (h-
HI
T, valoracióndel
N
istag-
mo,
T
estde
S
kew) (2). Lapresenciadecualquiersignocentralenel
HINTSdiagnosticaun ictus conuna sensibilidadde100%yespeci-
ficidadde96%, , superandoa la resonanciamagnéticadedifusión
para diagnosticar un ictus durante las primeras 48 horas tras la
aparición de los síntomas. Otros autores (31) hablan de 5 gran-
des signoscentralesparadiagnosticarunSVAcentral. Estos signos
son: lapresenciade
skewdeviation
(comounode los componen-
tesde la tríadade inclinaciónocular), unnistagmoevocadopor la
mirada contralateral a la fase rápidadel nistagmoespontáneo, un
h-HITnormal enunpaciente conunnistagmo espontáneo agudo
y un nistagmo de fijación visual, es decir, un nistagmo que no se
suprimepor lafijación visual. Este conjuntode signos tendríauna
sensibilidad y especificidad superior al 95% para diagnosticar un
SVAcentral. Ennuestraopinión, tantoelHINTScomo loscinco sig-
nos sonmuyparecidos yprobablementeequivalentes.
Las pruebas de provocación, como lamaniobra deDix-Hall-
pike, engeneral sonpocoútilesparadiagnosticar unSVA (32). Es-
tasmaniobras sonmás útiles enel vértigode cortaduración (32).
Otrasmaniobras, como el nistagmopor vibraciónmastoidea, por
maniobradeValsalvaopor agitación cefálica, nohan sido lo sufi-
cientemente estudiados como indicadores diagnósticos etiológi-
cos (33). Parece prudente recomendar la no realización de estas
maniobras, incluyendo la de Dix-Hallpike, durante el cuadro agu-
do, porque pueden conllevar a un empeoramiento de los sínto-
mas,yhaciendopensarquese tratadeuna lesiónperiférica (como
laneuritis vestibular oel vértigoposicional paroxísticobenigno) y
sinpoder excluir adecuadamenteun ictus (34).
EL DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN EN EL SÍNDROME VESTI-
BULARAGUDO
El diagnósticopor la imagenmedianteTACparadiagnosticar
una lesión central en el paciente con vértigono resultaunmedio
diagnóstico adecuado (34). El TAC tienemuchos artefactos en la
fosa cerebral posterior, debido a las estructuras óseas que allí se
encuentran (35). Yprecisamenteesaes la zonaquemás nos inte-
resa cuando sospechamos un ictus enunpaciente con vértigo. La
sensibilidad del TAC para los ictus isquémicos agudos es de 16%,
mientrasque lade la resonanciamagnética (RMN) pordifusiónes
de83% (36).
Sin embargo, la RMN, considerada como la prueba de re-
ferencia para el diagnóstico del ictus, puede ser normal hasta 48
horas después del inicio de los síntomas en el paciente con SVA
causado por un problema isquémico. La razón de probabilidad
negativa de la RMN en estos casos es de 0,21. La del HINTS, de
0,00 (2). Por tanto, tres pruebas clínicas, como el HINTS,mejoran
el rendimiento diagnóstico de la RMN en las primeras 48 horas
tras laapariciónde los síntomas.
PRONÓSTICODELSÍNDROMEVESTIBULARAGUDOYCONSE-
CUENCIASDEUNERRORDIAGNÓSTICO
Lospacientes conun ictusde fosaposteriorenel SVAtienen
el riesgodesufrirnuevos ictusycomplicacionessecundarias,como
el edemaque sigue aun gran infarto cerebeloso. Una revisiónde
la literatura sobre el accidente vascular cerebeloso encontró que
el 10-20%de los pacientes sedeteriorandurante los días siguien-
tesa laaparicióndel cuadro, yel edemaseagudizaenel tercerdía
trasel infarto (18). Lospacienteserróneamentediagnosticadosde
SVAperiféricopuedeparecerestablesenelmomentodeldiagnós-
tico,peroel riesgodesufrircomplicacionesgravesdurante losdías
posteriores es significativo. Por tanto, un diagnóstico certero y lo
másprecozposibleesde suma importanciaparaevitar secuelaso
inclusoel fallecimientodel paciente.
ELSÍNDROMEVESTIBULARAGUDOPERIFÉRICO.ETIOLOGÍA
Centrándonos yaenel SVAperiférico, existenvariaspruebas
