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original
SUPLEMENTO
Otoneurología 2014:
comprendiendomejor los trastornos vestibulares
Actual.Med.
2014; 99: (791). Supl. 8-60
La descripción del nistagmo ha de ser realizada con todo
el detalle posible para que el mismo examinador u otro distinto
sean capacesdeobjetivar posteriormente cualquier cambioen las
características del mismo. Detalles como la frecuencia, amplitud,
morfologíaydirecciónde la fase rápida sinyconfijaciónvisual son
demáxima importancia inclusoa lahoradeorientarel cuadroclíni-
co. Diagramas como el esquema clásico desarrollado por Frenzel
son especialmente útiles a la hora de detallar e interpretar las
distintas característicasdel nistagmo.
Nistagmo espontáneo
No hemos de olvidar que el nistagmo espontáneo puede
tener comocausacualquieralteraciónde laestructuraóculo-ves-
tibular, incluidoel núcleovestibular ycerebelo (1).Deestemodo,
dependiendo de la lesión, el nistagmo tiene características clíni-
camenteorientativas, tal y como semuestraen la tabla1.
Tabla1.Diferenciasentreel nistagmoperiféricoycentral.
En el caso de la hipofunción vestibular unilateral aguda se
provocaundesequilibrioestáticoen laactividaddel canal semicir-
cular que resulta en la aparición de un nistagmo de características
periféricas.Sueleserdetipomixto,preferentementehorizontal rota-
torio,difícilmente linealotorsionalpuro,batiendosiempreen lamis-
madirección,aumentandosu intensidadalsuprimir lafijaciónvisual.
El nistagmodeberíaserevaluadodependiendode laposición
del ojoen laórbita. El nistagmo resultantedeuna lesiónvestibular
periférica, suelemostrarmayor intensidadcuandoel ojoesdesvia-
doen ladirecciónde la fase rápida (2) (leydeAlexander). La capa-
cidad demantener lamirada ha de ser explorada correctamente,
pidiendoal pacienteque lamantengaaunos30ºde laorientación
central tantoa laderechacomoa la izquierda,durantealmenos15
segundosencadaposición.
Un nistagmo horizontal evocado por la mirada es de direc-
ción cambiante y es laposiciónde lamirada laqueprovocadicho
cambio. Esteesmuy sugestivode lesionesdel floculocerebelosoo
del núcleovestibularmedial (3).Otrostiposdenistagmosevocados
por lamirada sonel nistagmodeBrun, nistagmode granamplitud,
asimétricoycaracterísticode lesionesdel ánguloponto-cerebeloso.
Nohayqueprestarsea confusióndeestetipodenistagmos
conel nistagmodemiradaextrema, nistagmofisiológico frecuen-
temente hallado en sujetos normales, en la posición extrema de
lamirada.
DESVIACIÓN TORSIONAL Y REACCIÓN DE INCLINACIÓN
OCULAR
Ladesviación torsionalesunsignoresultantedeunadescom-
pensaciónde laactividadtónicaa lo largode lasvíasquemedianen
los reflejos oculares otolíticos (4). Se trata deunamala alineación
ocular enel planovertical noexplicableenel senodeunaparálisis
de lamusculaturaocularextrínseca. Lospacientesconestossignos
sequejanhabitualmentedediplopiavertical o torsional.
Lapruebamás sencillaparaexplorar este signoesel llamado
“cover test” o prueba de oclusión ocular. Se trata de una prueba
sencilla consistenteen laoclusiónocular alternante, atendiendo a
posiblesmovimientoscorrectivosenelplanoverticaldelojodescu-
bierto, demodoquepodemos detectar lamala alineacióndel eje
ocular y las forias.
La reacciónde inclinaciónocular puededesencadenarse con
cualquier lesiónde las víasotolíticas: el laberintoonerviovestibu-
lar, el núcleovestibular, el fascículo longitudinalmedial,oel núcleo
intersticial deCajal (5). Se tratadeuna inclinación cefálicahaciael
lado de la lesión, con una hipometría ocular del ojo ipsilateral la
ladodañadoyuna torsióndel ojoen lamismadirección.
Es importanteparael clínico saber que lamerapresenciade
este signo, noexcluyepatologíacentral puestoquecomo sehaco-
mentadoanteriormente, supresenciaessignosdeafectaciónde la
víavestibular tantoperiféricacomocentral (6).
Examendemovimientosoculares
El examen sacádico se examina pidiéndole al paciente que
mira alternativamente a los dedos índices del examinador , situa-
dosaproximadamenteaunos15ºde laposiciónprimariade lami-
rada. Es importanteatender a lavelocidadde las sacadas, lapreci-
sióndelmovimientodel globoocular en llegar a suobjetivo visual
y la latenciade iniciodemovimiento.
Laexploracióndel seguimientoocular lento, es otro sencillo
procedimiento que se puede realizar con un lento movimiento
del dedo del examinador, no mayor de 20º/s pidiéndole al pa-
cienteque lo siga con lamirada. Las asimetrías enel seguimiento
horizontal son fácilmente inidentificables, comomovimientos co-
rrectivos de lamirada al seguir el objetomóvil. Estemovimiento
correctivo da muchas veces la impresión de un movimiento en
“ruedadentada”quees el seguimiento sacádico.
Ambos exámenes muestran hallazgos sumamente inespe-
cíficos (7), puesto quemuchas estructuras anatómicas están im-
plicadasendichos reflejos. Además laafectacióndel seguimiento
y las sacadas esmuy prevalente en pacientes de edad avanzada
con lo que su significación clínica es reducida en ese grupo po-
blacional.
Noobstante, unamarcada asimetría o alteracióndel segui-
miento y sacadas, es sugestiva de una alteración central, lo que
puedeaportar datosde importanciaenel contextode laexplora-
ción completa.
Nistagmodeagitación cefálica
Comoelmismonombre indica,elmétododeprovocacióndel
nistagmodeagitacióncefálicaconsisteenel giromantenidode la
cabeza en el planodel canal semicircular horizontal (flexionando
la cabeza 30º aproximadamente), conmovimientos cefálicos de
1 a 2 Hz. hasta completar aproximadamente 20 o 30 sacudidas.
Medianteesteprocedimientoseevalúaundesequilibriodinámico
de la función vestibular, aunque su aparición no descarta en
absolutouna lesión central, puestoquepuede aparecer enestos
casos (8).
En aquellos casos de hipofunción vestibular aguda, el nis-
tagmo de agitación cefálica se provoca por una asimetría en el
mecanismo de almacenamiento de velocidad, cuya fase lenta
sueledirigirsehaciael lado lesionado, aunqueen la fasemásagu-
dapuedanoaparecer. El principal valordeeste signoesel desen-
mascarar un nistagmo espontáneo que por fenómenos de com-
pensación yano estépresenteen elmomentode la exploración.
Una vez que logremos exponerlo, laevaluacióndeestenistagmo
es similar a ladescritaparael nistagmoespontáneo.
Los sujetos sanos no suelen tener una respuesta positiva a
estamaniobra, oa lo sumodoso tres sacadashorizontales.
Por otro lado, las lesiones centrales pueden manifestarse
comonistagmosdedirección vertical o cambiante tras algunas sa-
cadashorizontalesdespuésde lamaniobradeagitacióncefálica.
Maniobra oculocefálica o de “head thrust”
(testdeHalmagyi-Curthoys)
El paciente ha de mirar detenidamente a la nariz del exa-
minador, mientras que éste realiza rotaciones de la cabeza del
Periférico
Central
Aparición
Siempre
Si/no
Dirección Horizontal, rotatorio
Cualquiera
Fijación visual
Disminuye
Aumenta
Movimiento
cefálico
Aumenta
No varía
