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original
SUPLEMENTO
Otoneurología 2014:
comprendiendomejor los trastornos vestibulares
Actual.Med.
2014; 99: (791). Supl. 24-60
dodesde el ladono afectoparece lógica aunque también sehan
obtenido buenos resultados realizando una maniobra de Epley
convencional desde el lado afecto. Kim y colaboradores propo-
nen la siguientemaniobra: partiendode laposición sentadaen la
camilla ymirando al frente, la cabeza del paciente es rotada 45º
en dirección al oído sano y posteriormente se tumba al pacien-
te de forma que la cabeza quede situada 30º por debajo de la
horizontal (como en lamaniobra deDix Hallpike o en la primera
posiciónpara lamaniobrade reposicionamientodeEpleyparael
CSP). A los 30 segundos se eleva la cabeza del pacientemientras
continúa tumbado enposición supinomanteniendo la cabeza gi-
rada 45º durante 1minuto. Finalmente el paciente retorna a la
posición de partida con la barbilla inclinada 30º hacia abajo. Se-
gún losautoresque laproponenestamaniobratieneunaeficacia
del 96,7% (43).
Rahkodescribeotra alternativa terapeútica según la cual el
paciente yace sobreel lado sano. Enprimer lugar la cabeza se in-
clina45º haciaabajo (posición1), luego se colocahorizontal (po-
sición2) yposteriormente se inclina45º hacia arriba. El paciente
semantiene30 segundosen cadaposiciónyfinalmente se sienta
permaneciendoenestaposturadurantealmenos3minutos. Con
estamaniobra sedescribeun93%de casos resueltos (44).
Crevits mueve rápidamente al paciente desde la posición
sentada al decúbito supino con la cabeza inclinada hacia atrás lo
más extendida posible de forma que el vertex está aproximada-
mente60º por debajode lahorizontal, la cabeza semantieneen
esta posición aproximadamente 30minutos y posteriormente se
mueveal pacientehaciadelante lomás lejosposibleconel vértex
cerca del eje vertical. En esta posición la cabeza del paciente es
estabilizada con un sistema de polea. Se trata de unamaniobra
molestadebidoa suduraciónyalmaterial empleado, igualmente
sedebe llevar a caboenámbitohospitalario (45).
Otras propuestas terapéuticas incluyen ejercicios de Brant
Daroff ymaniobras de Semont inversas aunque no hay trabajos
que recojan sueficacia.
La maniobra de Yacovino tiene la ventaja de ser indepen-
diente del lado afecto. Consiste en cuatro pasos que se llevan a
cabo en intervalos de tiempo de 30 segundos: el paciente pasa
desde la posición sentada en la camilla con la cabezamirando al
frenteaunaposicióndedecúbito supino con la cabezaextendida
30ºhaciaatrás, posteriormente lacabeza seflexionahaciadelan-
te de forma que la barbilla contacte con el pecho del paciente y
finalmenteelpaciente retornaa laposición inicialdenuevo. Estos
autores refieren la resolución de los síntomas en un 84% de los
casos empleandouna solamaniobra (Tabla1, figura5) (46).
Figura 5. Maniobra de Yacovino para el tratamiento del vértigo
posicional paroxísticobenignodel conducto semicircular superior.
VPPBMULTICANALES
Representan entre el 6- 20% de los pacientes con VPPB,
suelen ser tener edadmás avanzadaque lospacientes afectosde
VPPBunilateralesperonohaydiferencias en cuantoa sexo.
Se identifica laetiologíaconmás frecuenciaqueen losVPPB
unilaterales, en muchos de ellos puede haber un antecedente
traumático (39%de losbilaterales) ehistoriadeunVPPBprevio.
En loscasosdeVPPBmulticanal unilateral existendiferentes
combinaciones de conductos afectos siendomás frecuente que
estén afectos el CSP y el CSS, esto quizás se debe a que dichos
conductos comparten lapartefinal anivel del extremonoampu-
lar locual facilita ladislocaciónde laspartículassimultáneamente
en ambos canales. El diagnóstico suele sermás complejoporque
el nistagmoocasionadopor la estimulación simultánea de varios
conductos dificulta la identificacióndel problema e incluso seha
descrito la posibilidad de un exceso de diagnósticos de casos bi-
laterales como consecuenciade la interpretaciónerróneaduran-
te la exploración de un VPPB unilateral. Sin embargo, la mayor
complejidad diagnostica y las diferencias etiológicas no implican
un peor pronóstico. El porcentaje de resolución empleando las
maniobrasesdel 91% (ligeramente inferior al porcentajedescrito
en los VPPB nomulticanal pero sin que existan diferencias signi-
ficativas). LosVPPBmulticanal tienenmás riesgode recidivapero
dichas recidivas responden al tratamiento conmaniobras de re-
posición (5,47).
DIAGNÓSTICODIFERENCIAL
No todos los vértigos posicionales son benignos y normal-
mente los síntomas o signos neurológicos que indican la existen-
ciadeuna lesióndel SNC suelenestar ausentes.
Entre las patologías que pueden simular un nistagmo po-
sicional periférico están las lesiones desmielinizantes, pequeños
tumoresenel cerebelooen lasestructurasque rodeanel IVven-
trículo, así comopequeñas lesiones isquémicasenel vestibuloce-
rebelo especialmente en el nódulo, los pedúnculos cerebelosos,
o las estructuras del tronco del encéfalo que se hallan próximas
al IV ventrículo. Otras causasmenos frecuentes serían la atrofia
múltiple sistémica, degeneración cerebelosaoespinocerebelosa,
hidrocefalia, toxicidadpor litio, enfermedaddeArnoldChiari, es-
pasmode convergenciaposicional (6).
Tambiénhabría quehacer diagnosticodiferencial conotros
nistagmos posicionales deorigen vestibular peronoposicionales
paroxísticos (enfermedaddeMeniére, fístulaperilinfática) (13).
Existen una serie de rasgos en la exploración que pueden
sugerir lapresenciadeunvértigoposicional paroxísticodeorigen
central como son:
Presenciade signoso síntomasdepatologíadel SNC
Ausenciade inversióndel nistagmoal invertir laposición
Hiperémesismarcada inducidapor laposición.
Una dirección inusual del nistagmo especialmente en los
siguientes casos:
a)Nistagmoposicional vertical inferior
b) Nistagmoque toma diferentes direcciones en lasmanio-
bras diagnósticas efectuadas en repetidas ocasiones (siempre
queno sehayan llevadoa cabomaniobras de reposicionamiento
porqueeneste caso laspartículaspodríanhabersemovidodeun
conductoaotro).
Nistagmo sinmareoen los test posicionales
Mala respuestaa lasmaniobras terapéuticas
Múltiples recidivas confirmadas con lasmaniobras diagnós-
ticas (si seconstatanalmenos tres recidivas se recomienda solici-
tar una resonanciamagnética) (6, 48).
PRONÓSTICO
Las recidivasdel VPPB son frecuentes yafectanaun25%de
todos los pacientes diagnosticados de esta entidad. Un 50% de
