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original
SUPLEMENTO
Otoneurología 2014:
comprendiendomejor los trastornos vestibulares
Actual.Med.
2014; 99: (791). Supl. 22-60
Enocasionesal realizar lamaniobradeDixHallpike también
sepuedeponer demanifiesto laexistenciadeunVPPBCSH.
El nistagmo obtenido es horizontal y cambia en función de
ladirecciónenquesemueva lacabezadurante la realizaciónde la
maniobra diagnóstica. Su latencia es corta, a veces inapreciable,
suelesermás intensoyduraderoqueelnistagmodesencadenado
en el VPPB CSP (supera el minuto de duración) pero también es
transitorio. Estos pacientes suelen asociar un importante cortejo
vegetativo a los síntomas propios del VPPB que puede impedir
unaexploraciónadecuadadel paciente.
Dos tipos de respuesta pueden ser obtenidos al realizar
la maniobra poniendo demanifiesto los diferentes subtipos del
VPPBCSH:
-Nistagmogeotrópico (70%de los casos), donde la rotación
de la cabeza hacia el lado afecto pone demanifiesto un intenso
nistagmo de posicionamiento horizontal que bate hacia al oído
en posición más declive. Puesto que bate hacia el suelo es por
eso que recibe la denominación de geotrópico. La rotación de la
cabeza hacia el lado sano invierte la dirección del nistagmo que
bate hacia dicho oído, el cual, en esemomento está situado en
posiciónmás declive y por tanto el nistagmo continuará siendo
geotrópico yprolongadoenel tiempo aunquemenos intenso. La
respuestamás intensa obtenida al girar la cabeza al lado afecto
suele seguirsedeunnistagmo secundario invertidomenos inten-
so pero prolongado que no estámediado de ningún cambio adi-
cional en la posición cefálica. En ocasiones este nistagmo puede
aparecer al girar la cabezaenambos lados. El nistagmogeotrópi-
co sueleaparecer en la canalolitiasisdel CSH.
-Nistagmoageotrópicoesmenos frecuente (30%de los ca-
sos),enestoscasosal realizar lamaniobradeMcClure-Pagnini se
obtieneunnistagmoque batehacia el oído enposición superior
(ageotrópico). Estetipodenistagmo sueleaparecer en la cupulo-
litiasisdeCSHpero tambiénpuedeocurrirde forma transitoriaen
lacanalolitiasisdel CSHcuando laspartículas sehallanen laparte
anterior del CSH. En este último caso durante la repetición de la
maniobradeMcClure-Pagnini puedeobservarse laconversiónde
nistagmoageotrópicoageotrópico, lo cual no sucedeen la cupu-
lolitiasisdel CSH.
Paraentender ladiferente intensidaddel nistagmo inducido
por lamaniobradiagnósticaespreciso tenerencuentaquepor la
segunda leydeEwaldenel canal semicircularhorizontal el nistag-
mo ampulípeto, excitatorio esmás intenso que el nistagmo am-
pulífugo, inhibitorio.En las formasgeotrópicascuandoelpaciente
yace sobreel oídoafecto laspartículas caenenunadirecciónam-
pulípeta provocando una estimulación excitatoria y un nistagmo
consistentecon las conexionesexcitatoriasdel CSHafecto con los
músculos extraoculares (rectomedial ipsilateral al lado afecto y
recto lateral contralateral al ladoafecto).Cuando lacabezasegira
al lado sano las partículas caen en la dirección opuesta y el flujo
endolinfático sealejadel utrículo, apareceunnistagmogeotrópi-
co peromenos intenso porque está provocado por un estímulo
inhibitorioquetieneunefectomenor. En las formasageotropicas
el flujo ampulípeto y la estimulación excitatoria están presentes
cuando lacabezadel paciente segiraal lado sano, esdecirel lado
donde el nistagmo será, por tanto, más intenso. Si las partículas
estánpróximas a laampolladel conductoafecto la rotaciónde la
cabeza al lado afectoprovocaríaque las partículas se alejarande
la ampollaproduciendounnistagmo ageotrópico inhibitorioque
bate hacia el oído sano. Cuando la cabeza gira al lado sano las
partículas caerían hacia la ampolla causando un nistagmo ageo-
trópico hacia el oído afecto que estaría en posición superior. En
este caso tiene lugar un flujo excitatorio ampulípeto y produce
el nistagmomás intenso conel oídoafectoenposición superior.
En la cupulolitiasis, cuando el oído afecto está en posición
declive, lamasa situadaen la cúpula laharíaalejarsedel utrículo,
inhibiendoel nervioampular yprovocandounnistagmoquebate
encontradel oídoafectoenposicióndeclive. Locontrario sucede
cuando el paciente se gira hacia el lado sano, en esta posición
lamasa provoca que la cúpula se desvíe hacia el utrículo produ-
ciendo un nistagmo que bate en dirección opuesta al suelo. La
cupulolitiasis tambiénprovocaríaunnistagmomenos intensoque
la canalolitiasis.
En ambos tipos, pues, el oído afecto estaría indicado por
la dirección de la fase rápida del nistagmomás intenso. Sin em-
bargo, muchas veces no es fácil identificar cuál es el lado afecto
porque la intensidad del nistagmo en ambos lados es similar. A
veces el registro de la exploración con videonistagmografía nos
permiteunanálisismás certeroperoenotras ocasiones sehade
recurrir a otras maniobras para tratar de definir cuál es el oído
afecto pues esto tiene implicaciones terapéuticas. Existen varias
maniobrasdescritasparaaclarar el lado afecto todas basadas en
el desplazamientode las partículas con laflexión yextensiónde
la cabeza. Se realizarían tras conocer si es geo o ageotrópico.
La maniobra más difundida es el test de “bow and lean” con-
siste en una maniobra de flexo- extensión cervical. Durante la
flexión cervical anterior de 90º el test determina unflujo endo-
linfáticoampulípetoen las formas geotrópicas (en la inclinación
el nistagmo se dirige hacia el lado afecto) y un flujo endolin-
fático ampulífugo en las formas ageotrópicas (en la inclinación
el nistagmo se dirige hacia el lado sano). Durante la extensión
cervical posteriorde45ºel testdeterminaunflujoendolinfático
contrario y entonces un nistagmo horizontal hacia el lado sano
en las formas geotrópicas y hacia el lado afecto en las formas
ageotrópicas (nistagmodeextensión).
TRATAMIENTO
El VPPB del CSH también se trata conmaniobras que per-
miten a las otoconias salir del conducto semicircular horizontal
por inerciay/ogravedad. Sehanpropuestodistintos tratamientos
que se revisarána continuación:
Lempert propuso lamaniobra de la barbacoa que consiste
enungirode270ºhaciael lado sanoque se llevaa cabo realizan-
domovimientos sucesivos de 90º en intervalos de 30 segundos
(32). Baloh sugirióuna rotaciónde360ºalrededordel ejevertical
en cuatro pasos rápidos de 90º con el movimiento inicial hacia
el lado sano y en intervalos de 1minuto asumiendo que una ro-
taciónmás amplia podría desplazar las partículas de formamás
efectiva (33). Tirelli también propone un giro de 360º del con-
ducto afecto indicando que es esencial comenzar la rotación del
paciente partiendo del lado afecto y girando hacia el lado sano
especialmenteen las cupulolitiasis yen las canalolitiasisdebrazo
ampular del CSH. La cabeza debe permanecer inclinada 30º so-
bre el tronco durante la rotación para favorecer la salida de las
partículas al utrículopero emplea la agitación cefálica en vez del
osciladormastoideo (34). PorúltimoAmorofreceotraalternativa
para el tratamiento de las formas ageotrópicas comenzando la
maniobraconunmovimientobruscohaciael ladoafecto, seguida
deuna recuperacióna lamiradaal frentemuy lenta ydesdeesta
posición ir girando en segmentos de 90º hasta completar 270º
hacia el oído sanoparafinalizar lamaniobra conel paciente sen-
tado (35).
La eficacia de lamaniobra de la Barbacoa parece ser supe-
rior en las formas geotrópicasqueen lasageotrópicasaunqueno
se evidenciaron diferencias estadísticamente significativas entre
ambos grupos, esta diferencia posiblemente sea debida a la
dificultad para despegar las partículas de la cúpula por me-
dio de las fuerzas de inercia durante la rotación cefálica en
la posición decúbito supino y a la falta de efectividad de la
maniobra de la barbacoa en los casos de cupulolitiasis en el
ladoutricular (36) .
Vannuchi et al propusieron forzar el reposo sobreel ladono
afecto. Una vez identificado el lado afecto se indica al paciente
que se sitúe en posición decúbito supino y que gire sobre hacia
el oído no afecto manteniendo esa posición el máximo tiempo
posible incluso toda lanoche.Deestamanera laspartículas salen
del conducto por gravedad. Se trata de unamaniobra sencilla y
bien tolerada por los pacientes, de forma que es particularmen-
te útil en pacientes con intenso cortejo vegetativo. La tasa de
resolución en pacientes con una forma geotrópica del VPPB del
CSH está entre el 75- 90% y también es significativamente más
efectiva cuando se aplica en las formas geotrópicas que en las
ageotrópicas (36, 37).
ManiobradeGufoni esunamaniobra liberadoraque sedes-
cribióparael tratamientode las formas geotrópicas del VPPBdel
CSH. El paciente se sienta en la camilla con la cabezamirando al
