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Seguridad del Paciente Torácico
Mercedes Villegas Calvo
describió los EA que le habían ocurrido o podrían ocurrirle.
Fase E: Cálculo del Índice de Prioridad de Riesgo (IPR). En la
cuarta reunión se ponderó la información recogida mediante las
variables de gravedad (G), frecuencia (F) y detectabilidad (D) (13).
La gravedad mide el daño físico o psíquico esperado que provoca
el EA en cuestión, según la percepción (o la consecuencia para)
del paciente y determina la importancia o severidad del EA para
el paciente; valora el nivel de consecuencias, con lo que el valor
del índice de gravedad aumenta en función de la insatisfacción
del paciente, la degradación de los resultados clínicos esperados
y el coste de reparación del daño causado. La frecuencia pondera
la repetitividad potencial u ocurrencia de un determinado EA,
es lo que en términos de fiabilidad o de prevención se llama
probabilidad de aparición del fallo. La detectabilidad es la
capacidad de detectar el fallo antes de que se produzca el EA al
paciente. Inversamente a los otros índices, cuanto menor sea la
capacidad de detección mayor será el índice de detectabilidad
y mayor el consiguiente Índice de Riesgo, determinante para
priorizar la intervención. Finalmente, se consensuaron las líneas
de trabajo mediante la identificación de los EA con mayor IPR
(IPR mayor a 100). Se plantearon tres indicadores de calidad para
monitorizar los probables eventos adversos.
Tabla 1. DAFO del plan de mejora de SPT.
DEBILIDADES
AMENAZAS
• Infra-notificación de efectos
adversos.
• Falta de motivación como
consecuencia de los recortes.
• Realización de escasas
sesiones de enfermería en
materia de seguridad.
• Desconocimiento por parte
de los profesionales ante un
EA.
• Falta de competencias en los
profesionales contratados.
• Falta de feedback con la
comunicación de los efectos
adversos.
• Ausencia de un registro
informatizado de notificación
de efectos adversos ágil.
• Escasa participación en la
notificación de incidentes y
efectos adversos.
• Mayor
número
de
programas informáticos.
• Crisis económica. Déficit
presupuestario.
• Sobrepresión asistencial.
• Burnout del profesional.
• Aumento de las demandas
y expectativas de los
pacientes.
• Precariedad
en
las
contrataciones.
• Miedo de los profesionales
a la notificación de EA
• Cirujano
Torácico
de
guardia localizado.
• Ausencia de una política
adecuada del personal
FORTALEZAS
OPORTUNIDADES
• Buena relación del equipo
multidisciplinar.
• Disponibilidad
de
enfermera gestora.
• Liderazgo asentado.
• Profesionalidad.
• Guías de práctica clínica
• Experiencia.
• Trabajar por procesos.
• Implicación
en
los
objetivos de la UGC.
• Implicación de los cargos
intermedios.
• Adecuadas instalaciones
tecnológicas
• Formación metodológica en
calidad a través de la EASP.
• Formación de profesionales
mediante Spif.
• Visión de optimizar recursos
ante la crisis.
• Pulsera identificativa en
pacientes como garantía de
seguridad asistencial.
• Notificación de EA con el
fin de analizar y corregir las
causas.
• Profesionalidad enfermera.
• Gestión
de
recursos
materiales
y
humanos
adecuados.
• Registros informáticos DAE.
• Presentación de este Plan en
la UGC de Cirugía Torácica.
• Existencia del Plan Integral
de Tabaquismo.
• Elaboración
del
Plan
de Acogida a nuevos
profesionales.
• Elaboración del mapa de
riesgos del paciente torácico.
ACCIONES PREVENTIVAS
EVENTO ADVERSO
Información al paciente
Caídas
Acciones formativas
Enfisema y Neumotórax
Protocolo/Procedimiento
Incorrecta
preparación
y/o
administración del medicamento.
Caídas.
Enfisema y Neumotórax
Tromboembolismo pulmonar
Mejoras en el Proceso Asistencial
Descompensación
de
enfermedades crónicas
Práctica Clínica
Descompensación
de
enfermedades crónicas
Listado de comprobación
Incorrecta
preparación
y/o
administración del medicamento.
Caídas
Tromboembolismo pulmonar
Otros
Tabla 2. Acciones preventivas y de mejora de EA con IPR >100.
GRUPO ACCION PREVENTIVA EVENTO ADVERSO CRÍTICO
PA
Modificación y
mejoras en el proceso
asistencial.
Complicaciones quirúrgicas
graves postoperatorias.
PC
Práctica Clínica.
Confusiones en Diagnósticos
y/o tratamientos.
Hemorragia/hemotórax.
F
Actividades formativas.
Complicaciones quirúrgicas
graves postoperatorias.
Hemorragia/hemotórax.
PR
Protocolos /
Procedimientos.
Intervención en el lado
equivocado.
Sepsis.
Incorrecta preparación
y/o administración del
medicamento.
Tromboembolismo pulmonar.
Identificación errónea del
paciente.
I
Información al
paciente.
Complicaciones quirúrgicas
graves postoperatorias
Incorrecta preparación
y/o administración del
medicamento.
Identificación errónea del
paciente.
LC
Listados de
comprobación.
Complicaciones quirúrgicas
graves postoperatorias.
Sepsis
Intervención en el lado
equivocado.
Incorrecta preparación
y/o administración del
medicamento.
Tromboembolismo pulmonar.
Identificación errónea del
paciente.
O
Otros.
Complicaciones quirúrgicas
graves postoperatorias
Sepsis
Error de identidad en el
Informe de Continuidad de
Cuidados.
Identificación errónea del
paciente.
Tabla 3. Acciones preventivas y demejora en EA críticos del catálogo
de la UGC de Cirugía Torácica.