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Seguridad del Paciente Torácico
Mercedes Villegas Calvo
Así, se calculó el Índice de Prioridad de Riesgo (IPR) mediante
la ponderación de los EA del catálogo (G x F x D= IPR) en trabajo
grupal.
Fase F: Determinación de medidas preventivas. La
determinación de las acciones preventivas para los fallos y las
causas detectadas se discutió en la quinta reunión (tabla 2). Una vez
conformado el catálogo de EA, se incluyeron lasmedidas preventivas
para cada causa y una propuesta de acciones correspondientes para
evitar cada EA (tabla 3).
Fase G: Elaboración del mapa de riesgos. En esta última
reunión del proyecto se creó el mapa de riesgos en la UGC de Cirugía
Torácica identificando los EA que se pueden producir en el ámbito
de actuación asistencial desde que el paciente accede al sistema
sanitario hasta que termina su proceso de enfermedad.
Tras identificar los EA con mayor IPR, elaboramos las líneas
de trabajo para implantar las medidas preventivas oportunas,
asignando a los miembros responsables de la UGC la consecución
de las mismas. Para ello propusimos un cronograma de actuación.
También se definieron aquellos indicadores que nos pudieran
orientar sobre la evolución de las mejoras en la SP.
RESULTADOS
Se han catalogado 29 EA con un total de 81 fallos y de
138 causas asociadas. Se han distribuido por distintas áreas
asistenciales: derivados de atención primaria y de otros
hospitales: en el área de admisión programada (4 EA), consultas
externas (14 EA), urgencias (14), hospitalización -diagnóstico
y solo tratamiento médico- (18 EA), para alta sin cirugía. Si tras
el tratamiento médico se decide en sesión médico quirúrgica
que se realizará el procedimiento quirúrgico el paciente pasará
al área quirúrgica –quirófano- (19 EA), reanimación (19 EA) y
hospitalización (18 EA) para alta domiciliaria (8 EA) definitiva o de
revisión. La tabla 4 recoge el IPR mediante la ponderación de los
EA del catálogo.
Las principales acciones preventivas y de mejora de EA
con IPR mayor a 100 son la información al paciente, las acciones
formativas, disponer de protocolo o procedimiento, definir
mejoras en el Proceso Asistencial, el listado de comprobación y
la propia práctica clínica.
El análisis del AMFE nos muestra una relación de 9 EA
considerados como críticos y 20 EA considerados como no críticos,
los cuales quedan identificados en el diagrama del proceso.
DISCUSIÓN
Es necesario destacar que la elaboración del AMFE en la
UGC de Cirugía Torácica ha conllevado dificultad para definir
entre efecto-fallo-causa, pero nos ha facilitado que pudiéramos
concretar las medidas preventivas para eliminar o, al menos,
controlar y reducir los riesgos del paciente torácico, al igual que
en otros estudios (14).
La elaboración del mapa de riesgos de la UGC de Cirugía
Torácica y del flujograma permite reconocer el circuito asistencial
del paciente torácico lo que a su vez puede detectar áreas de
mejora y fortalezas de la asistencia. El mapa de riesgos identificó
29 EA, y el área de localización de los mismos, dato que se
desWconocía hasta el momento. Así, la UGC actualmente conoce
los fallos de procedimientos y protocolos existentes a fin de reducir
la variabilidad de la práctica asistencial. Sin embargo, existen EA
que aunque son muy conocidos por los profesionales sanitarios y
los pacientes siguen siendo frecuentes en el medio hospitalario,
por lo que hay que reforzar la adopción de medidas seguras a
través de la difusión continua y permanente de las mismas. Por
ejemplo, actualmente el HUVN dispone de cartelería fija en las
diferentes Unidades para evitar efectos adversos asociados a una
inadecuada prevención y control de las infecciones nosocomiales.
También se le informa a las personas usuarias de las diferentes
maneras de mejorar su seguridad.
Asimismo, es importante concienciar a los profesionales
de la correcta gestión de los riesgos, ofreciéndoles consulta y
participación activa. De hecho, los profesionales resaltaron la
oportunidad de participación e intercambio de conocimientos y
puntos de vista que ofrecen este tipo de reuniones. Para actualizar
el mapa de riesgos de forma asidua se deben mantener reuniones
y evaluar los resultados, incorporando y modificando las medidas
correctoras precisas.
Del mismo modo, la formación de los profesionales en
SP es esencial (15) así como la toma de conciencia profesional
de notificar todos los efectos adversos que se ocasionen en
la UGC de Cirugía Torácica a través de reuniones con el equipo
multidisciplinar. Además, las sesiones clínicas a todos los
profesionales que forman parte de la UGC de Cirugía Torácica
aseguran la instauración del plan de mejora en dicha unidad.
El Proceso del Paciente Torácico tuvo que ser simplificado para
que fuese comprensible por los diferentes profesionales, ya que
la realidad es que si se quisiera contemplar todos los actores
implicados sería muy complejo de abordar. La información y
formación en SP a los profesionales de la UGC a través del SPif ha
facilitado el trabajo del equipo multidisciplinar. A pesar de estas
limitaciones, pensamos que este plan de mejora para la SP puede
Tabla 4. Índice de prioridad de riesgo de los EA del catálogo.
EVENTOS ADVERSOS
IPR
Caídas
180
Descompensación de enfermedades crónicas
180
Incorrecta preparación y/o administración del
medicamento
162
Error de identidad en el Informe de Continuidad de
Cuidados
162
Enfisema y neumotórax.
108
Tromboembolismo pulmonar
108
Hipoxemia en la espera de consulta externa.
96
Dolor en el procedimiento.
96
Complicación respiratoria, fallo cardiovascular……
96
No diagnóstico de lesiones asociadas a traumatismos.
96
Confusiones en Diagnósticos y/o. tratamientos
90
Daño físico o psíquico en la desprogramación de parte
quirúrgico
84
Daño físico o psíquico en la demora en el tratamiento
84
Hemorragia/hemotórax
81
Identificación errónea del paciente
81
Sepsis
81
Tratamiento quirúrgico incorrecto
75
Expectativas del paciente y/o familiares no cumplidas
72
Daño físico o psíquico en la demora de la intervención
quirúrgica
72
No detección de desaturación del enfermo
64
Falta de resolución en consulta de acto único
63
Inadecuada vigilancia en Reanimación
63
Falta de re-expansión pulmonar
63
Error en la transferencia del paciente
63
Fallo de continuidad de cuidados
60
Lesión física o psíquica en la demora asistencial
50
Complicaciones quirúrgicas graves postoperatorias
48
Recepción de pruebas de otro paciente
48
Intervención en el lado equivocado
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