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Sociedad Andaluza
de Angiología y Cirugía Vascular
SUPLEMENTO
caso clínico
Actual. Med.
2016; 101: (799). Supl. 15-36
donde se informa de una dilatación venosa de 35x27x37mm
en el espacio tiro-yugular derecho, sin identificar claramente
el origen, y condicionando un hiperaflujo venoso (Fig. 1). Por
último se solicita un angio-tomografía computarizada (TC), donde
se interpreta la imagen como aneurisma/pseudoaneurisma de
29x29mm de la a. subclavia derecha situada entre a. vertebral
derecha y a. carótida común derecha proximal (Fig. 1).
Dada la discordancia entre pruebas diagnósticas, se decide
realizar una arteriografía diagnóstica, donde sí se aprecia de
forma clara una fístula arteriovenosa de alto flujo entre arteria
vertebral derecha a 3 cm de su origen (segmento V1) y vena
cervical derecha (Fig. 2). El diámetro de la arteria vertebral
proximal a la fístula fue de 3.3mm y distal a la misma de 2.6mm.
La arteriografía selectiva de las arterias carótidas derecha e
izquierda no reveló la existencia de otras fístulas ni alteraciones.
Ante dicho hallazgo, y dada la sintomatología referida por la
paciente, se decide intervenir de forma endovascular. Mediante
acceso percutáneo femoral derecho, se cateteriza la arteria
vertebral derecha y se progresa un introductor largo de 5F cuyo
extremo se posiciona en el origen de la arteria subclavia derecha,
con el fin de ganar soporte para el resto del procedimiento. Tras
identificar la fistula realizando una arteriografía selectiva de la
a. vertebral, se excluye la misma colocando un stent recubierto
Biotronik Papyrux
®
3.5x26mm. En el control posterior se aprecia
buen sellado distal, pero proximalmente se aprecia falta de
aposicionamiento con relleno de la FAV, por lo que se decide
solapar a dicho nivel un stent recubierto Gore Viabahn
®
5x25. Tras
remodelar ambos stent y la zona de solapamiento, se realiza una
arteriografía final con permeabilidad de la a. vertebral sin relleno
de la fistula (Fig 3).
El procedimiento se realiza bajo anestesia general, con un
tiempo quirúrgico inferior a una hora y 50cc de contraste yodado.
Al día siguiente la paciente es dada de alta sin complicaciones y
sin frémito en la zona de la fístula.
En la revisión realizada a los tres meses de la intervención,
la paciente se encuentra asintomática, sin frémito en la zona
ni otros síntomas/signos de recurrencia. En el ECO-Doppler
realizado se aprecia el dispositivo correctamente implantado con
flujo ortógrado, sin aceleraciones sugestivas de estenosis.
DISCUSIÓN
Las FVVs representan una patología muy infrecuente
(0.01% en la población general). Pueden ser espontáneas
(32%), asociadas a patologías como neurofibromatosis, displasia
fibromuscular o algunas colagenopatías, afectando a los
segmentos V2-V3
(1)
. Más frecuentemente son adquiridas (68%),
en relación a punciones vasculares previas (vías centrales), heridas
de arma blanca o de fuego, o accidentes de tráfico, afectando
entonces con más frecuencia al segmento V1
(2)
. En el caso de
nuestra paciente, el antecedente de la cirugía valvular (aunque
antiguo), o el accidente de tráfico, podrían estar en relación con
la fístula.
Con frecuencia son un hallazgo incidental al realizar pruebas
de imagen por otros motivos. Cuando producen síntomas, éstos
suelen consistir en congestión venosa, tinnitus, hemorragias,
robo u otros síntomas neurológicos resultantes de la afectación
vertebro-basilar.
Dentro de las opciones de tratamiento, puede optarse por
seguimiento (en el caso de aquellos pacientes asintomáticos),
cirugía abierta o cirugía endovascular. La reparación mediante
cirugía abierta puede ser dificultosa, dado lo complejo del
abordaje vertebral, especialmente en el segmento V1, el riesgo
de hemorragia, de lesión neurológica y la comorbilidad de la
paciente.
La reparación endovascular es de elección en la actualidad
según la mayoría de trabajos publicados, debido a su seguridad,
ser menos invasiva y ser reproducible por otros grupos con menos
experiencia. Se puede conseguir la exclusión de la lesiónmediante
el uso de balones largables, embolización mediante coils asociada
o no a onyx u otras sustancias (en casos favorables para ello), o
con stent recubiertos autoexpandibles o balón expandibles.
Figura 1. Reconstrucción de angio-RM (izquierda) y angio-TC (derecha)
identificando la lesión, sin establecer el origen de forma clara.
Figura 2. Arteriografía selectiva de a. vertebral derecha, mostrando
imagen compatible con fístula a dicho nivel.
Figura 3. Imágenes intraoperatorias: tras la liberación del stent Papirux
(izquierda) y control final (derecha).