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Carmen Patricia Andrés Núñez
Análisis de los costes por inserción del Dispositivo Intrauterino (DIU)
INTRODUCCIÓN
La anticoncepción intrauterina (DIU) es el método conmayor
coste efectividad de todos métodos reversibles de larga duración,
y permite dejarlo insertado hasta menopausia cuando se rebasa
la cuarentena (1). El índice de Pearl estimado para el DIU de
Cobre y MIRENA® es del 0,8%(2) y de 0,16 respectivamente
y, tiene la ventaja de una rápida recuperación de la capacidad
fértil tras su retirada (3,4). Además, la atrofia endometrial
provocada por la progesterona del MIRENA® permite otras
indicaciones. En la actualidad, en España, la tasa de uso del
DIU está en torno al 4,9% (5).
Actualmente, en el área asistencial Centro-Oeste de
Granada, hay una consulta de Planificación Familiar en la
que se insertan DIUs a demanda si se reúnen criterios de
elegibilidad (6), en el contexto de una consulta de ginecología
de la Unidad de Gestión Clínica del Hospital Universitario
San Cecilio (Granada). La desempeña una/un Facultativo
Especialista de Área (FEA) y en ella reciben formación los
residentes de tercer año adscritos a la citada Unidad. Según el
protocolo, se realizaba una visita de control al mes y medio de
la inserción y, si todo transcurría sin incidencias no se indicaban
nuevas revisiones. Posteriormente, a demanda, se producen
consultas reiteradas sin justificación aparente, promovidas por
la desconfianza hacia el método. Antes de la inserción todas
las usuarias leen y firman un consentimiento informado que
se archiva junto a su historia electrónica.
Con estos antecedentes hemos considerado necesario
hacer una evaluación del coste/beneficio de los DIUs insertados
y la influencia que sobre ellos tiene el perfil y satisfacción de
las usuarias. Algunos datos publicados ya nos habían indicado
que la aceptabilidad y tolerabilidad de la TCu/MIRENA podría
ser similar y que los efectos secundarios y las tasas de retirada
parecían guardar relación con el método en sí y no con el
modelo insertado (7).
El objetivo primario de este estudio es evaluar la
situación coste/efectividad de los DIUS – TCu y MIRENA® –
en el contexto antes descrito y elaborar recomendaciones
individualizadas que puedan redundar en el mejor
aprovechamiento de los recursos. Son objetivos describir las
características más comunes de la usuaria del DIU (MIRENA® y
TCu y hacer un estudio comparativo del grado de satisfacción/
tasas de continuación de las usuarias de cada uno de los DIUs
mencionados, conocer el tiempo de permanencia (en meses)
por grupos de edad y tipo de DIU, describir las causas de
abandono del método (entendido como uso <1 año), investigar
si la anticoncepción previa influye en la aceptación del método
y analizar si la curva de entrenamiento guarda relación con la
tolerabilidad del mismo.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se diseñó un estudio retrospectivo de las historias clínicas
electrónicas de mujeres del área centro-oeste de Granada a las
que se les insertó un DIU entre el 1 de marzo de 2006 y el 31
de julio de 2007, ambos inclusive, cerrándose la recogida de
datos en junio de 2011 (más de 46 meses de seguimiento). El
DIU MIRENA® se ofrecía como un metodo anticonceptivo más,
si se ajustaba al perfil de la usuaria, informando además, de
que podía presentar beneficios adicionales no anticonceptivos,
permitiéndonos ampliar su uso con indicaciones médicas (20).
En la base de datos se introdujeron las siguientes
variables: edad, paridad, patología concomitante, tipo de DIU
(T de Cu o MIRENA®) indicación del MIRENA® (si la había),
anticoncepción previa, histerometría, profesional que realizó
la inserción (FEA ó MIR), si el DIU permanecía insertado en
el momento de cerrar el estudio, si se había retirado, tiempo
de permanencia, motivo alegado para la retirada y nº de
embarazos por fallo del método. Posteriormente investigamos
la satisfacción de las usuarias mediante encuesta telefónica,
en la que simplemente mediante una escala de 0-10 indicaron
la satisfacción con el método. Las respuestas se englobaron
en cuatro apartados: muy poco satisfactorio (0-3), poco
satisfactorio (4-5), satisfactorio (5-8) y muy satisfactorio (9-
10). También se les preguntó si volverían a usar el método o
no y la razón para ello.
Para la investigación económica se ha utilizado el
documento sobre el coste de las líneas de actividad de los
servicios de Obstetricia y Ginecología de Andalucía (Inforcoan
2010), proporcionado por la Unidad de Control de Gestión del
Hospital Universitario San Cecilio de Granada. En la comunidad
autónoma andaluza la inserción del DIU es gratuita para las
mujeres y el gasto corre a cargo del Servicio Andaluz de Salud.
Los datos se han tratado con el paquete estadístico SPSS
(versión 15.0, Chicago, EEUU), aplicando test paramétricos y
no paramétricos. La normalidad de las variables cuantitativas
se comprobó y demostró aplicando el test de Shapiro-Wilk. En
el análisis descriptivo se han utilizado medidas de tendencia
central y dispersión para las variables cuantitativas (medias
± desviación típica, incluyendo los IC 95%). Las variables
categóricas se expresaron en forma de valor absoluto,
frecuencias y porcentajes.
Los cálculos se realizaron globalmente y estratificados
por grupos de edad. En el análisis bivariante se utilizo el test
de Ji-cuadrado para comparar proporciones entre grupos y
cuando éste no cumplía las condiciones de validez, se aplico
el test exacto de Fisher. Para analizar las diferencias entre los
valores medios de las variables cuantitativas entre dos grupos
se utilizaron test paramétricos (t de Student) previo Análisis
de la Varianza para muestras independientes ó la prueba no
paramétrica de Mann Whitney-Wilcoxon. El nivel de significación
estadística para este estudio es p<0,05.
RESULTADOS
En el periodo estudiado se insertaron 123 DIU para evitar el
embarazo: 105 TCu y 17 MIRENA®.
El perfil de las usuarias es: edad media 39,7 años (24-54),
51% en el rango 37-47 años; 8% de nulíparas; fórmula menstrual
2-10/28-40; 41% con patologías médicas concomitantes.
Los usos anticonceptivos corresponden así: 41% llevaban
DIU (se trataba de recambio); 31% preservativo; 19% anticoncep-
tivos hormonales orales combinados; 7% coito interrumpido y
Método de la Amenorrea y Lactancia (MELA).
El procedimiento de inserción fue llevado a cabo por un/a
FEA (58%) o por un/a MIR (42%).
Un 29,41% de inserciones de MIRENA® se realizó por elec-
ción de la mujer; en un 41,17% se hizo por indicación médica y en
otro 29,41% por existir patología orgánica subyacente (miomas,
pólipos endometriales).
En cuanto a los procedimientos técnicos encontramos lo si-
guiente: valor medio de la longitud de la cavidad uterina de 8 cm
(6-11); en 6 casos se describen dificultades y quejas de dolor y
sangrado, todas eran mujeres multíparas, pero sólo en 2 ocasio-
nes cuando actuaba un/a MIR; no se notificaron perforaciones.
En 2 casos de este grupo el DIU se retiró antes de los 9 meses y en
1 se expulsó a los 31 meses.
Tras la inserción, el tiempo mínimo de permanencia de un
DIU en la cavidad uterina fue de 1 mes (TCu) y el máximo de 75
meses (MIRENA®); en el momento de cerrar el estudio seguía in-
sertado un 63% de DIU; el 29% había sido extraído; la tasa de
expulsiones fue del 7%.
Globalmente la retirada anticipada se atribuye a cambios
en el patrón de sangrado, aunque las tablas 1 y 2 reflejan
otros motivos.
Hay constancia de un embarazo (usuaria de TCu) a los 29
meses postinserción, por fallo de método ya que se había des-
plazado al canal cervical. Entre 5.436 meses de uso, la eficacia
(Índice de Pearl práctico) del DIU fue de 0,23 embarazos/100
mujeres/año.
