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María del Mar Martín Moya
Epidemiología y complicaciones obstétricas en el embarazo conseguido
por técnica de fecundación in vitro
Precisaron intervención obstétrica 56 casos (74,7%), bien por in-
dicación de inducción del parto, o finalización mediante instru-
mental o cesárea. La causa más frecuente fue la presentación
podálica/transversa (13 casos; 17,3%).
La media de peso de los recién nacidos fue 2,75 kg ± 0,75.
Presentaron bajo peso al nacer (<2,5 kg) 31 recién nacidos
(41,33%), aunque si excluimos los recién nacidos de gestaciones
gemelares, se observan 10 casos de bajo peso al nacer (17%). El
tipo de reanimación al nacer fue en la mayoría de casos tipo I
(76%), con medidas básicas (secado y calentamiento). Precisaron
reanimación tipo II (medidas básicas más aspiración) el 20% de
los recién nacidos, y maniobras más avanzadas como la tipo III
(medidas básicas, aspiración y administración de oxigeno a pre-
sión positiva con mascarilla) y IV (medidas básicas, aspiración,
administración de oxigeno a presión positiva con intubación) un
4% de los casos.
La mayoría de recién nacidos ingresaron en área de mater-
nidad (77,3%), el 18,7% en neonatología, y 3 casos (4%) lo hicie-
ron en unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP). La causa
principal de ingreso fue la prematuridad, seguida del bajo peso
al nacimiento.
Se registraron 5 casos de malformaciones congénitas (8%),
diagnosticadas en el estudio ecográfico fetal o tras nacimiento:
un caso de ventriculomegalia fetal severa bilateral, un caso de
criptorquidia bilateral, un caso de quistes de plexos coroideos, un
caso de síndrome de Down y un caso de cardiopatía congénita
(ductus arterioso permeable, comunicación intraventricular y fo-
ramen oval permeable).
Finalmente, se registró un caso de mortalidad perinatal tras
nacimiento en una gestación de 24 semanas.
Discusión
La introducción de la técnica Fecundación “in-vitro” (FIV) en
1978 supuso una revolución en salud reproductiva (1). Según el
registro de la Sociedad Española de Fertilidad (SEF) en 2009, se
obtuvieron mediante FIV, 10.326 gestaciones en nuestro país. La
microinyección espermática (ICSI) fue la técnica de fecundación
más utilizada (86,5%) (6). La causa más frecuente de esterilidad
es la masculina, como muestra la cifra de prevalencia de nuestro
estudio (49,3%), superior a las referencias de las series publica-
das. Las causas de esterilidad que se enumeran en la SEF del año
2006 son las siguientes: factor masculino (32.7%), factor femeni-
no (26.4%), y factor mixto (23.3%) (2).
Recientes publicaciones concluyen que existe un mayor ries-
go de eventos perinatales adversos en embarazos obtenidos por
FIV, comparados con gestaciones espontáneas, no sólo debido al
incremento de gestaciones múltiples, sino que estudios en emba-
razos únicos también lo demuestran (4). Los estados hipertensi-
vos del embarazo son una de las principales complicaciones, con
prevalencia de preeclampsia del 2% de los embarazos en la po-
blación general (7). En nuestro estudio, el 42,6% de las gestantes
presentaron alguna complicación, siendo la más prevalente los
trastornos hipertensivos del embarazo. Los datos del estudio pu-
blicado en el año 2004 por Helmerhorst FM y cols. (5) hacen refe-
rencia a un incremento de fetos CIR en el grupo de gestantes con
TRA. Es la segunda complicación obstétrica en nuestra muestra
(10,7%), con una prevalencia superior a la descrita en la literatura
para la población general, que oscila entre el 3-7% (8).
La incidencia de parto prematuro acontece en 5-15% de
embarazos, y la gestación tras TRA se encuentra dentro de los
factores de riesgo controvertidos, aunque cada vez más estu-
dios afirman que se trata de un factor de riesgo independiente
(2). El metaanálisis citado (Jackson y cols. 2004) refiere aumen-
to de riesgo de parto pretérmino en gestaciones únicas por FIV,
tras controlar la edad materna y la paridad, al igual que en otro
metaanálisis (Peter G. y cols, 2004) (9), que muestra un aumento
significativo del riesgo relativo de parto pretérmino de 1,98 (IC
al 95%: 1,77-2,22) en embarazos únicos conseguidos por FIV, de-
mostrando que el problema de prematuridad no está limitado a
las gestaciones múltiples.
Centrándonos en el bajo peso al nacer, Laura A. Schieve et
al. 2002 (10) expone que los fetos únicos concebidos por TRA tie-
nen una mayor tendencia frente a la población general, con un
riesgo de 2,4 (IC al 95%: 2,3-2,6); Helmerhorst FM y cols, 2004 (5)
estima el riesgo en 1.7 (IC al 95% 1.5-1.92) veces mayor que las
gestaciones únicas espontáneas.
En cuanto a la vía de parto, nuestros resultados apuntan a
incremento de cesáreas, tanto en gestaciones únicas como geme-
lares. Coincidimos con los resultados del estudio de Helmerhorst
FM y cols. (5) donde tras comparar las gestaciones por TRA con
embarazos espontáneos obtienen alta tasa de cesáreas, sobre todo
electivas, tanto en gestaciones únicas como gemelares (RR 1,54 IC
95% 1,44-1,66) (5). En el artículo publicado en la revista iberoame-
ricana de fertilidad (11), destacan que la incidencia de cesáreas
en gestación única es el doble que la descrita por la SEGO (2004),
probablemente por la edad de la mujer. El total de partos median-
te cesárea en gestaciones únicas en dicho estudio fue 40,7%, y en
gestaciones gemelares 75,6%, similar a nuestros datos.
No obstante, otros estudios no han conseguido demostrar
estos resultados, como un estudio tipo cohorte retrospectiva en
gestaciones únicas, que excluye gemelares y mujeres con proble-
mas de salud (Lu-Ming Sun et al, 2009) (3), el cual no encuentra
un aumento de complicaciones obstétricas debido a patología
placentaria, incluyendo preeclampsia, bajo peso y desprendi-
miento de placenta.
Las causas que podrían justificar los resultados adversos
perinatales son aún desconocidas, aunque se proponen algunas
hipótesis. Algunos autores refieren como posible factor etiopa-
togénico de parto pretérmino las gonadotropinas utilizadas en
el proceso de estimulación ovárica. En el metaanálisis de McGo-
vern y cols publicado en 2004 (9), se expone que la formación
de múltiples cuerpos lúteos tras la estimulación ovárica sería res-
ponsable de una elevada cantidad de relaxina, hormona peptí-
dica implicada en el metabolismo de degradación del colágeno,
favoreciendo así un incremento en la elasticidad cervical y la dila-
tación del cérvix. Los estudios en esta línea han demostrado que
el nivel elevado de relaxina en gestantes tras estimulación con go-
nadotropinas debe considerarse por sí mismo un factor de riesgo
independiente de prematuridad en gestantes tras TRA.
Durante el proceso de las técnicas de reproducción, las al-
teraciones hormonales en el ambiente materno podrían tener un
efecto local en el endometrio, que según algunos autores podrían
constituir una interferencia en etapas precoces del desarrollo ma-
terno-fetal (3), y podría justificar casos de placenta insuficiente,
crecimiento intrauterino restringido y/o trastornos hipertensivos
del embarazo, aunque se debe considerar la preeclampsia de ori-
gen multifactorial (7).
Quizás el manejo de los embarazos por FIV difiera en parte
por el mayor “valor” o “sobreprotección” que suponen, tendien-
do a mayores ingresos, controles, inducciones de parto y cesáre-
as, tal y como expone el citado metaanálisis (Jackson RA. et al,
2004) (4),
que concluye que aunque los obstetras deben tener
presente que son embarazos con posible aumento de riesgo, la
toma de decisiones debe ser cuidadosa para evitar un incremento
de inducciones del parto y cesáreas electivas antes del término
del embarazo de manera iatrógena. Además, las mujeres que
acuden a TRA suelen tener una edad más avanzada, lo que conl-
leva mayor riesgo de patología médica. Por ello, a partir de este
estudio descriptivo, serían necesarios otros estudios comparati-
vos con la población general, tipo caso-control, donde poder con-
trolar los posibles factores de confusión, como la edad, patología
o tratamiento médico, para así obtener conclusiones con mayor
evidencia científica.
Conclusiones
Nuestros resultados obtenidos tras este estudio descriptivo
apuntan a un aumento de complicaciones obstétricas, fundamen-
talmente trastornos hipertensivos del embarazo, junto a un incre-
mento del índice de cesáreas, tanto en gestaciones únicas como
en gemelares. Existen cada vez más publicaciones acerca de los
embarazos obtenidos por FIV, pero aún son escasos los estudios
